흔히 알려진 인력 거짓신고, 입원 중복청구부터 시작해 의원과 약국이 담합해 가짜환자를 만들거나, 비급여 상병의 급여 청구, 무면허 조제 등 다양한 방식의 거짓·부당청구가 벌어지고 있는 것으로 밝혀졌다.

최근 발간된 건감보험 재정누수 사례집을 보면, 의원과 약국이 담합해 실제로 내원하지 않은 환자의 이름으로 원외처방전을 발행한 후 약국으로 전달하는 사건이 발생했다.

이를 통해 의원은 진료비를 거짓으로 청구하고, 약국 역시 처방조제한 것처럼 약제비를 청구하는 것이다.

부산광역시 I구 T의원과 I약국은 지난 2009년 6월부터 2013년 3월까지 거짓으로 진료기록부를 작성, 조제하는 방법으로 1만7461건에 달하는 1억8500만원의 급여비를 공단에 청구했다.

이들의 수법을 살펴보면, 우선 I약국에서 과거 방문한 수진자의 인적정보를 T의원에 전달, T의원은 인적정보를 토대로 진료기록부를 꾸미는 방식이다.

이후 T의원은 원외처방전을 발급해 다시 I의원에 이를 전달했다. 양 기관의 담합은 순조로웠으나, 진료를 받지 않았음에도 진료내용 안내를 받은 수진자 D씨가 공단을 방문하면서 들통났다.

D씨는 약국에서만 조제를 받았을 뿐 이후 진료한 적인 없음을 밝히면서, 건강보험증 도용을 의심했다.

이에 공단은 사실확인서를 받아 경찰에 수사의뢰했으며, 수사결과 증 도용이 아닌 의-약사의 담합임이 밝혀졌다. 이에 따라 공단은 복지부에 현지조사를 의뢰했다.


비급여 가슴확대 침시술 해놓고 진료기록부엔 '어깨근육'으로 급여 청구

비급여 수술이나 시술 등을 건보공단에 급여로 청구하는 사례도 다반사였다.

서울시 L구 N한의원은 여성가슴확대시술을 위해 자흉침을 실시한 후, 건강보험 급여인 '어깨 근육긴장, 요통'으로 거짓 기재해 청구했다.

해당 사실은 공단 직원이 지하철 등 N한의원의 광고를 통해 자흉침 내용을 알게 돼, 해당기관의 청구내역을 면밀히 살피면서 적발됐다.

청구내역을 보면 남성 진료건수는 단 한차례도 없었고, 50대 미만의 여성이 98%에 달했다.

또 이들 환자에게 사실관계를 파악한 결과, 모두 가슴확대를 목적으로 비급여 시술을 받았다고 답변했다. 결국 공단은 1만1695명의 1억2685만원의 부당청구건에 대해 복지부에 현지조사를 의뢰했다.

이외에도 의료봉사활동을 통해 수집한 인적정보를 이용해 거짓으로 진료비를 청구하거나, 실세 시행하지 않은 치료행위를 묶어 세트로 청구하는 사례도 많았다.

약국에서는 30일 이상 장기조제를 한 후 '약국관리료' '조제기본료' '복약지도료' 등을 추가로 받기 위해 5일 단위로 분할청구하는 사례가 많았고, 면허가 없는 사무보조원이 수개월간 조제와 복약지도를 한 사례도 있었다.

실제 경남 D시 Q약국에서는 사무보조원 이 모씨가 지난 2012년 3월부터 무려 16개월간 1만5236건에 달하는 의약품 조제 및 복약지도를 실시, 약제비 1200만원을 부당청구했다.

공단은 "지난해 복지부에서 931개 요양기관을 현지조사한 결과 무려 793개 기관에서 거짓·부당청구를 저질렀다"며 "끊이지 않는 거짓, 부당청구는 건강보험 재정 누수의 원흉"이라고 지적했다.

뿐만 아니라 적발된 기관에서 서류조작, 담합 등으로 증거인멸을 하는 경우가 다반사고, 현지조사를 받아야 함에도 그전에 폐업해버리는 부당기관 있어 제재의 어려움이 크다고 설명했다.

이 같은 문제를 개선하기 위해서 공단은 "건강보험과 장기요양비용의 청구자료를 심평원에 청구할 때 동시에 공단에도 연계할 수 있도록 시스템을 바꿔야 한다. 또한 공단에 현지조사 권한을 위탁해서 보다 신속한 조사가 이뤄질 수 있도록 해야 한다"고 주장했다.