정형외과에서 청구착오 유형이 가장 많은 것은 아세클로페낙(aceclofenac)+진통소염제(ketorolac tromethamine) 병용금기 사례다. 또한 연령금기 중에서는 '15세 미만에서 ketoprofen 처방'이 많았다.

건강보험심사평가원은 3일 정형외과 분야와 관련한 급여기준 및 심사 사례집을 제작·배포하겠다고 밝혔다.

사례집에 따르면, 정형외과에서는 상·하지 CT 양측 동시 촬영시 수기료, 관절경재료대, 치료재료대, 단순채활치료료, 병용금기 및 연령금기 약물 사용 등 6가지 청구착오가 많이 발생했다.

우선 상세불명의 관절염 상병에 '하지 CT를 양측'을 시행하고, 200%를 청구해 100%로 삭감당하는 경우가 많았다. 현행법상 일반 전산화단층 영상진단(Computed Tomography)에서 '상지' 또는 '하지'로는 구분돼 있지만, 이에 대해 양측을 촬영을 한 경우는 1회로 산정한다.

즉 CT 양측 동시 촬영에서는 한쪽만 촬영했을 때와 마찬가지로 수기료를 100%만 청구해야 한다.

관절경재료대의 경우에도 양측을 동시에 청구해 오류를 범하는 사례가 많았다. 내시경하 수술시 동시에 양측 수술을 하면 치료재료는 1회만 인정하는 심사지침에 따른다. 때문에 양측 시행을 해도 치료재료는 2회가 아닌 1회만 청구할 수 있다.

치료재료대에서 청구착오가 많은 것은 '절삭기류와 관절경치료재료의 동시 청구'였다. 검사 및 수술시 사용된 Burr, Saw등 절삭기류 치료재료비용은 시술 과정상 여러 종류가 동시에 반복 사용되는 점을 감안해 종류 및 사용개수를 불문하고 별도 산정한다. 때문에 관절경치료재료와 중복해서 산정할 수 없다.

전문의가 아닌 일반의가 처방한 단순재활치료에 대한 청구 착오도 자주 나타났다. 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과, 마취통증의학과 전문의나 해당 과목의 전공의의 처방에 따라 물리치료사가 실시하는 것이 아니면, 단순재활치료료가 조정된다.

정형외과에서는 아세클로페낙(aceclofenac)+진통소염제(ketorolac tromethamine)의 병용이 자주 나타났다. 이 경우 중증의 위장관계 이상반응이 발생할 수 있으므로 같이 처방할 수 없다.

또한 신독성이나 청각독성이 심화될 수 있는 furosemide+netilmicin sulfate 병용, 위장관계 이상을 일으키는 diclofenac sodium+ketorolac tromethamine, celecoxib+ketorolac tromethamine 병용도 정형외과에서 자주 처방했다.

뿐만 아니라 15세미만 환자에게 ketoprofen을 처방하거나, 12세 이하에 talniflumate을 처방하는 등 연령을 어기는 약물 처방도 많이 나타났다.

이외에도 이번 사례집에는 △건강보험 적용수가와 산정방법 △정형외과 분야 적정성 평가기준 및 조사방법 △심사기준·진료비 청구 등의 인터넷 조회방법 △급여기준 개선 건의 방법 △급여기준 개선 검토 전문가 자문회의 참석 요청 방법 등이 포함됐다.

심평원은 사례집 제작에 앞서 정형외과 개원의 단체의 목소리를 경청하고 자료를 공유하는 등 정보 교환 및 보완을 거쳐 사용자 중심의 정보가 수록될 수 있도록 했다.

의료행위관리실 관계자는 "이번 사례집 공개를 통해 일선 요양기관이 심사기준에 대한 정확한 이해를 도울 수 있을 것"이라며 "적정진료 및 올바른 청구문화 정착의 계기가 되는 동시에 의료기관과 소통하는 기회가 되길 바란다"고 말했다.

급여기준 및 심사 사례집은 홈페이지(www.hira.or.kr)-전자도서(e-book)에 게재하였으며, 필요한 정보는 쉽게 조회할 수 있다.