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Sirolimus로 약제 변경 후 다발성 폐결절 형태의 카포시육종이 호전된 증례
오창권 아주의대 교수  |  .
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[0호] 승인 2014.06.27  10:43:35
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오창권
아주의대 교수
아주대병원 외과
신장이식 후 사용하는 면역억제 치료의 발달은 이식신의 생존율을 높였으나 반대로 악성종양 발생의 위험성을 증가시켰다. 국내의 신장이식 후 장기간에 걸친 추적 관찰 자료에 의하면 신장이식 환자에서 악성종양의 누적 발생률은 기관별로 4.2~7.1%에 달한다. 신장이식 후 면역억제 치료 중 발생하는 악성종양 가운데 초기 발생 증례의 다수를 카포시육종(Kaposi's sarcoma)이 차지하고 있어 이에 대한 관심과 관찰이 필요하다.

신장이식 후 발견된 카포시육종은 대부분이 피부병변 또는 림프샘병변의 형태로 발견돼 비교적 진단이 어렵지 않은 편이나, 드물게 피부병변의 동반 없이 폐결절의 형태로 발병해 진단이 어려운 경우가 있다. 또한 중증의 임상적 증상으로 인해 상기 진단 사례 가운데 치료 후 임상적인 호전을 경험한 예는 없었다. 이것으로 볼 때 폐병변 중심의 카포시육종은 예후가 좋지 않을 것으로 짐작할 수 있다.

본 증례는 신장이식 후 피부병변 없이 다발성 폐결절 형태로 발병한 카포시육종을 조직학적으로 진단한 경우이며 면역억제제를 tacrolimus에서 sirolimus로 변경한 후 상병의 완전 관해를 경험한 예이다. 


증례

환자: 36세 남성

주소: 1개월 전부터 지속된 기침과 내원 3일 전부터 발생한 혈담

현병력:
말기 신부전으로 13개월 전 신장이식 수술을 받고 이후 prednisolone, tacrolimus, mycophenolate mofetil (MMF)을 복용 중이었다. 면역억제 치료 중 거부반응은 관찰되지 않았다.

과거력:
10년 전 고혈압을 진단받았고, 9년 전 말기 신부전으로 복막투석을 시작했으며 이후 반복적인 복막염을 경험했다. 6년 전 부갑상샘 기능항진증으로 부감상샘 절제술을 시행 받았으며, 1년 6개월 전 당뇨병을 진단받았다. 13개월 전 시신공여 신장이식 수술을 받았다. 12개월 전에 수술 창상 감염, 8개월 전에 거대세포 바이러스혈증으로 각각 입원 치료했다.

진찰소견:
내원 당시 혈압 153/96 mmHg, 맥박 80회/분, 체온 36.5℃였다. 흉부 진찰에서 양측 전 폐야에 거친 호흡음이 들리고 있었고 그 외 이상소견은 없었다.

검사실소견:
입원 당시 시행한 동맥혈 가스검사에서 pH 7.337, 산소 분압 67.8 mmHg, 이산화탄소 분압 37 mmHg, 염기 과잉 -3.4 mmol/L, 중탄산염 21.2 mmol/L, 산소포화도 93.3%였고 말초혈액검사에서 혈색소 12.5 g/dL, 백혈구 6,500/μL, 중성구 74.4%, 혈소판 126,000/μL였으며 혈액요소질소 21.7 mg/dL, 크레아티닌 1.2 mg/dL, 암배아항원 3.5 ng/mL였다.
영상검사소견: 단순 흉부 촬영에서 양측 전 폐야에 걸친 다발성 결절이 관찰됐고 본 증례는 흉부 전산화 단층 촬영에서 다발성 폐결절이 발견됐으나 폐문과 종격동 종괴 또는 전이 가능성 있는 림프샘 종대는 관찰되지 않았다<그림 1>.

   
 
전이성 폐암을 의심해 원발병소를 찾기 위한 양전자방출 단층 촬영을 시행했으나 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG)의 섭취가 증가한(pSUV 3.6) 다중 폐결절병변만 관찰될 뿐 그 외 다른 부위에는 특이 소견을 보이지 않았다.

경과:
폐 이외에 원발병소를 의심할만한 병변을 찾을 수 없어 기관지 내시경적 세척검사와 세침흡인검사를 시행했으나 병리조직학적인 진단을 내릴 수 있는 충분한 세포검체를 얻을 수 없었다. 이후 진단을 위한 외과적 조직검사를 시행하기로 했고 입원 후 좌측 폐의 설엽에서 흉강경을 이용한 쐐기절제술을 시행했다.

병리학적 소견:
쐐기절제술로 얻어진 6.5x2.2x1.5 cm 크기의 폐조직에 대한 육안소견은 정상 폐조직 실질 내에 경계가 불분명한 적갈색의 단단한 결절이 있는 형태였다. 저배율 사진에서 비정상적인 방추세포가 산재해 있었으며 비정상적이고 불규칙한 모양을 한 다수의 혈관이 관찰됐다. 고배율 사진에서 세포 내 규형의 유리체들이 관찰됐다. 면역조직화학 염색을 통한 면역표지자 검사에서 cluster of differentiation (CD) 34 (+), human herpesvirus 8 (+), Gomori’s methenamine silver (-)를 보였고, 전형적인 카포시육종으로 확인됐다.
진단 후 경과: 수술적 진단 후 환자는 합병증 없이 퇴원했다. 카포시육종의 조직학적인 진단 직후 기존에 투여하던 tacrolimus에서 sirolimus로 약제를 변경했다. 이후 임상 양상의 호전이 관찰됐으며 추적 6개월째 완전 관해 상태에서 정상 신기능 유지 중이어서 별도의 항암 화학요법은 시행하지 않은 채 지속 관찰 중이다<그림 2>.

   
 
고찰
본 증례는 신장이식 후 피부병변 없이 다발성 폐결절의 형태로 발생한 카포시육종을 진단하고 면역억제제 변경 후 환자의 호전을 경험한 경우다. 이는 지금까지 국내에 보고된 폐병변 중심의 카포시육종의 좋지 않은 임상 경과와는 다른 경험이었기에 본 증례를 보고하게 됐다.

이식 후 면역억제 치료와 동반된 카포시육종의 발병은 MMF나 cyclosporin에 의한 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)의 증가와 관련이 있을 것으로 추정된다. 하지만 기존 면역억제제의 감량이나 중단만으로 카포시육종의 완전 관해는 이뤄지지 않는 경우도 있어 별도의 항암 화학요법을 통해 생존율의 향상을 보고한 경우도 있었다.

기존 면역억제제를 sirolimus로 대체한 후 카포시육종이 호전된 것은 면역억제효과와 항암효과를 동시에 가지고 있는 sirolimus 고유의 약리학적 특성에 기인한 것이다. Sirolimus에 의해 interleukin (IL)-2가 억제되면 T세포와 B세포의 활성화가 저해되므로 이식 거부반응이 감소한다. 또한 sirolimus는 VEGF와 VEGF 수용체를 억제해 종양세포의 증식, 발생, 전이를 억제한다. 아울러 기존 면역억제제를 sirolimus로 변경하는 경우 이식신의 거부반응이 증가하거나 기능이 저하된다는 증례가 아직 보고된 바 없기에 이식 후 발생한 카포시육종에서 sirolimus로의 약제 변경을 가장 먼저 고려할 수 있다. 다만 이에 대한 무작위 비교 임상시험 결과와 같은 명확한 근거는 아직 존재하지 않으므로 면역억제제 변경 후 주의 깊은 경과 관찰과 기대하는 호전에 이르지 못할 경우에 대비한 추가적인 치료 전략이 필요하다.

이처럼 신장이식 후 발생하는 카포시육종은 피부병변 없이도 나타날 수 있기에 임상적으로 의심되는 경우 타 질환과의 감별진단을 위해 흉강경을 이용한 조직검사와 약제 변경 같은 적극적인 접근 및 치료를 고려하는 것이 필요하며 조기진단 및 치료에 따라 양호한 예후를 기대할 수 있을 것으로 판단된다.

본 증례는 대한이식학회지에 게재된 바 있습니다.

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