목표혈압 도달위해 2개이상 약물 병용 필요성 제시
[Journal of Hypertension 2003;21:1011~1053]=유럽고혈압학회(ESH) 및 유럽심장
학회(ESC)는 동맥성 고혈압에 대한 새 치료지침을 발표했다.
이는 이전에 ESH/ESC에서 승인하고 나중에 다시 수정하기로 한 1999년 세계보건기구
(WHO)/국제고혈압학회(ISH)의 지침을 업데이트한 것이다.
ESC/ESH는 WHO/ISH의 지침이 전세계적으로 통용가능하도록 만들어졌으므로 유럽인들만
의 지침이 따로 필요하다고 판단했다. 유럽은 평균수명이 길고 사회복지제도가 잘 되어 있음
에도 불구하고 심혈관질환의 발생률이 높으며, 훨씬 더 동질적인 사회집단이기 때문이다.
유럽지침은 최근 발표된 미국지침 JNC 7과는 현저하게 다르다. 이 두지침의 가장 큰 차이점
은 혈압의 분류방법과 치료권장 수준이다. 유럽의 권장사항은 그들의 접근방식에서 훨씬 더
융통성 있게 제정하고자 하였으며, 처방에 있어서 엄격한 분류법을 피해야 한다고 강조했다.
JNC 7과는 다른 출발선 상에서, 이 지침은 임상시험 및 메타분석에서 뿐만 아니라 다른 많은
자료원으로부터 과학적인 증거를 도출해 냈으며, 사용가능한 모든 증거들에 기초했다. 물론
근거중심 무작위시험의 가치를 알고 있지만, 임상시험에서는 종종 고위험군의 환자가 선정되
며·2차 연구종료점이 종종 부적절하고·치료계획이 종종 실제 임상과는 다르다는 일부 한계가
있다고 생각했다.
위원회는 무작위 대조 고혈압연구가 단 4~5년 동안 실시되는 반면, 중년의 고혈압 환자는
20~30년간 치료를 계속한다는 점을 지적했다. 그러므로, 지금까지의 자료들은 환자관리에
서 장기간의 관련성을 적절하게 반영하지 못하고 있다.
새 지침에서 가장 중요한 점으로 위원회에서는 개인적, 의학적, 문화적 환경이 다양한 개개 환
자의 치료에서 임상적인 판단을 강요하는 엄격한 치료지침을 내려 보내는 것은 피하고자 한다
고 밝혔다.
고혈압의 분류
혈압의 수준과 심혈관 위험의 관계는 지속적이고 직접적이므로, 수많은 고혈압의 정의와 분류
가 제멋대로 생겨나게 되었다고 위원회는 강조하고 있다. 1999년 이래로 새로운 역학적 증거
가 나타나지 않았으므로, WHO/ISH 분류(JNC 6도 마찬가지)는 계속 유지되고 있다<표
1>. 따라서, 높은 고혈압의 정의는 고위험군의 환자에서는 높은 것(즉, 고혈압)으로 간주되
고, 저위험군의 환자에서는 용인할 수 있는 것으로 간주돼야 한다.
환자의 수축기·이완기 혈압의 수준이 서로 다른 분류에 속할 때에는 높은 쪽의 분류가 적용된
다. 고립성 수축기 고혈압이 있는 고령환자에서는 이완기 혈압은 90㎜Hg 이하일지라도, 수축
기 혈압 수준의 범위가 속하는 바에 따라 1·2·3단계로 분류할 수 있다.
ESH 위원회에서는 혈압을 분류하는데 있어서 `고혈압`이라는 용어는 되도록 사용하지 말아
야 하며, 엄격한 혈압조절을 위해 치료가 필요한 경우에만 제한적으로 사용돼야 한다고 주장
하고 있으므로, JNC 7에서 사용됐던 `전단계 고혈압`이라는 용어는 사용하지도 지지하지도 않
고 있다.
전체 심혈관질환 위험
전체 심혈관질환의 위험은 새 지침에서 중요한 일부분을 차지하고 있다. 고혈압은 종종 다른
위험인자에 동반해서 발생한다.
전체 심혈관질환의 위험을 수치화해 보면 환자의 정확한 예후를 평가할 수 있다.
이러한 이유로 1999년 WHO/ISH 지침의 구도에서 전체 심혈관 위험에 대한 계층화를 통한
분류법을 확장시켜 정상 또는 고혈압을 가진 개개인에서 추가위험을 나타냈다<표 2>.
계층화에서 사용되는 심혈관질환의 가장 흔한 위험인자는 수축기 혈압과 이완기 혈압의 수
준, 남성의 나이>55세·여성의 나이>65세, 흡연, 이상지질혈증, 심혈관질환 조기발생의 가족
력(남성<55세·여성<65세), 복부 비만(남성의 경우 복부 둘레 ≥ 102㎝[40인치], 여성의 경
우 88 ㎝[35인치]), C-반응성 단백질 ≥ 1㎎/dL 등이다.
치 료
치료의 1차목표는 심혈관질환 유병률과 사망률의 장기간의 전체 위험을 최대한 감소시키는
것이다. 임상시험에서 얻어진 현재의 증거에 기초해 혈압은 최소한 <140/90㎜Hg로 낮추어
야 하며, 당뇨병환자에서는 내약성이 좋으면 <130/80㎜Hg로 낮추는 것이 좋다.
지침에서는 심혈관위험<표 2>의 전체 수준 및 수축기 혈압과 이완기 혈압의 수준<표 1>에
기초해 항고혈압 치료를 시작하도록 하고 있다.
심혈관 위험의 전체 수준은 치료에 있어서 주된 적응증이 되지만 낮거나 높은 혈압치도 역시
혈압강하 치료에 있어서 다소 엄격한 적응증이 된다.
생활습관 변경
생활습관의 변경에는 금연, 체중감량, 과도한 알코올섭취 절제, 운동, 소금섭취감소, 과일 및
야채섭취 증가, 포화지방 및 총지방 섭취 감소 등이 추천되고 있다.
항고혈압제의 선택
초기치료 및 유지치료에 적절한 항고혈압제를 이뇨제, 베타 차단제, 칼슘 차단제, ACE 억제
제, 안지오텐신 수용체 차단제(ARBs)로 분류했다.
알파 차단제에 대한 유일한 시험인 ALLHAT의 doxazosin 연구계획이 심혈관 사건의 과도한
발생으로 인해 조기에 종료되었으나, 병용요법에서 선택을 고려해 볼 수는 있다.
JNC 7과는 대조적으로, 유럽지침에서는 초기치료제로서 특정한 계열의 약물을 추천하는 것
을 제한하고 있다.
그러나 노인환자, 임신 여성, 당뇨병 환자, 뇌혈관질환이 동반이환되어 있는 환자, 관상동맥질
환 또는 울혈성 심부전, 신기능 저하 또는 저항성 고혈압 환자 등의 특정한 환자에게는 특별
한 적응증이 있다<표 3>.
결론적으로, 임상의들의 판단에 따라 단일약물로 치료할 경우, 단독요법은 대부분의 환자에
서 서서히 시작하는 것이 좋다.
병용요법
JNC 7과 직접적으로 대조할 때 유럽지침은 `1차 선택제`로서 선호되는 종류의 약물에 대해 강
조하는 것은 시대에 뒤떨어지는 것이며, 목표혈압에 도달하기 위해서는 병용요법으로서 2개
이상의 약물을 사용할 필요성이 있다고 주장하고 있다.
효과적이며 내약성이 좋다고 알려진 병용요법에는 이뇨제와 베타 차단제·이뇨제와 ACE 억제
제 또는 ARB·칼슘차단제(dihydropyridine)와 베타차단제·칼슘 차단제와 ACE 억제제 또는
ARB·칼슘 차단제와 이뇨제·알파 차단제와 베타 차단제가 있으며, 필요하면 다른 병용요법도
사용할 수 있고, 3~4가지 약물을 병용할 필요가 있는 경우도 많다.
단독요법과 병용요법에는 장단점이 있다. 병용요법은 환자에게 필요없는 약물을 복용하게 할
위험성이 있지만, 혈압 및 합병증이 더 잘 조절된다. 저용량의 병용요법을 사용하면 부작용을
줄일 수 있고, 유럽인에게 사용가능한 고정용량의 병용요법을 사용하면 실제 임상에서 복약순
응도를 최대한으로 높일 수 있다. 어떤 환자에게 어떤 처방을 할 것인가에 대한 판단은 초기
혈압, 위험인자, 표적장기 손상의 유무 또는 가능성에 따라 달라질 수 있다.
결 론
새로운 지침에서는 유럽인의 실제 임상에서 보여지고 있는 전문가의 처방과 혈압조절 실패 사
이의 간격을 줄이는 것이 중요하다고 강조하고 있다.
