TAVR·심장재동기화 치료 등 심혈관계 영향 평가

 

통계청 보고에 따르면 2011년까지만 해도 뇌혈관질환에 이어 한국인의 주요 사망원인 3위에 머물렀던 심혈관질환이 사망자수가 인구 10만 명당 52.5명으로 증가하면서 2012년을 기점으로 2위로 올라섰다.
임상에서는 지속적으로 늘고 있는 심혈관질환의 사망률을 낮추기 위해 약물요법 외에도 중재시술, 외과적 수술 등 다양한 치료법이 활용되고 있다.
이번 호에서는 주요 저널에 발표된 최신 논문을 중심으로 다양한 치료전략이 사망률 감소에 미치는 영향을 평가한 연구들을 정리했다.

 

NEJM 2014;370:1702-1711
안정형 관상동맥심질환에서 허혈성 사건 예방에 대한 다라플라딥 효과
(STABILITY 연구)

배경·목적
지질단백질 수치 상승과 관련된 포스포리파아제 A2 활동은 죽상동맥경화성 플라크의 생성을 촉진시키고, 이러한 효소의 혈장 내 수치 증가는 관상동맥사건 발생 위험 증가도 관련이 있는 것으로 알려져 있다.
다라플라딥(darapladib)은 지질단백질 관련 포스포리파아제 A2에 대한 선택적인 경구용 억제제다.

연구 방법
안정형 관상동맥심질환 환자 1만5828명을 다라플라딥 160㎎ 1일 1회 투여군과 위약군으로 무작위 배정했고, 이중맹검을 시행했다.
1차 종료점은 심혈관사망, 심근경색, 뇌졸중 발생이었고, 2차 종료점은 1차 종료점과 함께 주요 관상동맥사건(관상동맥심질환 관련 사망, 심근경색, 심근허혈로 인한 급성 관상동맥재관류술) 및 전체 관상동맥사건(관상동맥심질환 관련 사망, 심근경색, 불안정 협심증으로 인한 입원, 관상동맥재관류술)이었다.

연구 결과
평균 3.7년의 추적 관찰기간 동안 1차 종료점은 다라플라딥군 7924명 중 769명(9.7%), 위약군 7904명 중 819명(10.4%)에서 발생해 다라플라딥군의 위험도가 6% 낮은 것으로 나타났다(다라플라딥군 HR 0.94; 95% CI, 0.85-1.03; p=0.20).
1차 종료점 및 모든 원인으로 인한 사망률은 두 군 간 유의한 차이가 없었다.
주요 관상동맥사건 발생률은 다라플라딥군 9.3%, 위약군 10.3%로, 다라플라딥군에서 위험도가 10% 낮았고(HR 0.90; 95% CI, 0.82-1.00; p=0.045), 전체 관상동맥사건 발생률은 각각 14.6%, 16.1%였다(HR 0.91; 95% CI, 0.84-0.98; p=0.02).

결론
안정형 관상동맥심질환 환자에서 다라플라딥은 심혈관사망, 심근경색, 뇌졸중을 포함한 1차 종료점 발생 위험을 유의하게 감소시키지 못하는 것으로 나타났다.

 

Ann Intern Med 2014;160:603-611
심장재동기화 치료 시 삽입형 제세동기와 제세동기 단독요법의 유효성 비교: 코호트연구

배경·목적
삽입형제세동기(ICD)와 제세동기를 이용한 심장재동기화치료(CRT-D)를 비교한 임상시험은 매우 제한적이었다. 이 연구에서는 CRT-D와 ICD 치료의 임상 결과를 비교·평가했다.

연구 방법
노인의료보험제도와 연결된 국가 심혈관질환 레지스트리의 ICD 데이터를 이용해 후향적 코호트 연구를 시행했다.
2006년 4월부터 2009년 12월까지 미국 780개 병원에서 CRT-D 또는 ICD 이식을 시행받은 65세 이상 환자 중 좌심실박출률 감소(LVEF<0.35) 및 심전도검사상 QRS 간격 연장(≥120ms) 소견을 보이는 환자 7090명을 선정했다.
사망, 재입원 및 장비관련 합병증 발생 위험을 3년간 추적 관찰했다.

연구 결과
CRT-D군은 ICD군에 비해 사망률이 18% 낮았고(누적발생률, 25.7% vs. 29.8%; adjusted HR, 0.82 [99% CI, 0.73-0.93]), 전체 재입원율(68.6% vs. 72.8%; adjusted HR, 0.86 [CI, 0.81-0.93])과 심혈관계 원인(45.0% vs. 52.4%; adjusted HR, 0.80 [CI, 0.73-0.88]) 또는 심부전으로 인한 재입원율(24.3% vs. 29.4%; adjusted HR, 0.78 [CI, 0.69-0.88])이 낮은 것으로 나타났다.
CRT-D군 중에서도 좌각차단(LBBB)이 있거나 QRS 간격이 150 ms 이상인 여성 환자는 심부전으로 인한 재입원 위험이 가장 낮았다.
한편 장비 관련 감염률은 ICD군에 비해 CRT-D군에서 1.9배 높았다(1.9% vs. 1.0%; adjusted HR, 1.90 [CI, 1.07-3.37]).

결론
CRT-D는 ICD 단독치료에 비해 LVEF가 감소하고 QRS 간격이 연장된 노인 환자의 사망 및 재입원 위험을 감소시키는 것으로 나타났다.
다만 연구 과정에서 환자군이 무작위 배정되지 않았고, 이러한 결과를 의료보험재정에 포함되지 않거나 젊은 환자들에게 확대 적용하기에는 어렵다는 점이 한계로 지적됐다.

 

NEJM 2014; 370:1790-1798
자가팽창형 인공판막을 이용한 경도관대동맥판막이식술

배경·목적
수술 중 사망 위험이 높은 중증 대동맥협착 환자를 대상으로 자가팽창형 인공대동맥판막을 이용한 경도관대동맥판막이식술(TAVR)과 외과적 대동맥판막치환술을 비교·평가했다.

연구 방법
각 연구기관에서 심장전문팀의 판단에 의해 수술 위험이 높다고 분류된 중증 대동맥협착 환자를 모집했다.
미국흉부외과학회(STS)의 사망위험예측지표와 기타 핵심위험인자를 고려해 위험도를 평가했고, 선정된 환자들을 자가팽창형 경도관 판막을 이용한 TAVR군 또는 외과적 대동맥판막치환술군(수술군)으로 1:1 무작위 배정했다. 1차 종료점은 1년 후 전체 사망률로 정했다.

연구 결과
미국 45개 기관에서 총 795명의 환자가 참여했다. 치료에 따른 분석 결과 1년 후 전체 사망률은 TAVR군(14.2%)에서 수술군(19.1%)에 비해 유의하게 낮았고(95% CI  상한값, -0.4; 비열등성에 대한 p<0.001; 우위성에 대한 p=0.04), 이러한 결과는 치료의도(ITT) 분석에서도 유사한 것으로 나타났다.
TAVR군은 수술군보다 심초음파검사에 나타난 판막협착의 지표, 기능상태 및 삶의 질 측면에서 열등하지 않았고, 뇌졸중 위험을 증가시키지 않았으며, 주요심혈관사건과 뇌혈관사건 발생을 감소시켰다.

결론
수술 위험이 높은 중증 대동맥협착 환자에서 자가팽창형 경도관 인공판막을 이용한 TAVR는 수술적 대동맥판막치환술에 비해 1년 생존율을 유의하게 증가시켰다.
 

저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지