TCTAP 2014, STEMI 환자 PCI 시행 집중 논의

서울아산병원 심장병원(원장 박승정)과 심장혈관연구재단이 공동 주최한 제19회 관상동맥 중재시술 국제 학술회의(TCTAP 2014)에서 ST분절상승심근경색(STEMI) 중재술에서 보조 약물치료의 최근 이슈가 논의됐다.

STEMI 환자는 경피적 관상동맥중재술(PCI)로 명명된 응급 혈관성형술을 시행받아 효과적으로 치료돼 왔지만 해결되지 않은 일부 문제점이 불안요소로 제기된다.

 

이에 다혈관질환(Multivessel Disease) PCI, 1차 PCI 중 혈전 흡인술의 효과 및 DTB시간(환자가 응급실 도착 후 스탠트 시술을 받기까지 소요시간)이 결과에 미치는 영향에 있어 24일 학술회장에서 논의된 전문가 의견을 간략히 소개한다. 

△ PCI 시행 다혈관질환 환자에 추가적 혈관재생술 실시해야?
STEMI로 내원한 환자의 약 50%는 다혈관질환이 관찰되지만 대부분 급성 심근경색증(AMI)을 유발한 병변부위는 1개 혈관에 그친다. 이에 해당환자의 원인병변 부위를 우선 시술 한 뒤 AMI를 직접적으로 유발하지 않은 기타 협착부위의 치료 시기가 논란이 돼 왔다.

미국 메이요클리닉 David R. Holmes 박사는 STEMI 환자에서 PCI 시행 시 다혈관 PCI에 대한 현재 가이드라인을 평가했다. 유럽 및 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)의 현 가이드라인은 비교적 안정적인 STEMI 환자에서 1차 혹은 응급 PCI 시술 시 문제를 일으킨 원인병변부위에 초점을 맞춰 진행하고 이후 폐색이 발생하지 않은 나머지 혈관협착 치료를 고려한다. 이는 가이드라인에 제시된 차단술과 후향적 연구 결과가 호의적이지 않았음에도 다혈관 PCI는 여전히 일부 STEMI 환자에서 실시되고 있는 것과 다소 차이가 존재한다.

이에 미국 댈러스병원 Issam D. Moussa 박사는 AMI에서 예방적 혈관성형술을 연구한 PRAMI 임상시험 결과를 발표했다. 이 연구는 기타 협착 혈관에 즉각적인 치료 실시 여부를 포함 PCI를 시행한 다혈관질환 소견의 465명 STEMI 환자를 무작위로 선정해 진행됐다. 23개월 평균 추적관찰 기간동안 완전 혈관재생술을 시행받은 환자의 9%에서 심장사 및 치명적인 않은 MI, 불응성 협심증이 발생했다. 또 PCI에 경색증을 보인 환자는 23%였다.    

△ STEMI 환자 PCI-혈전 흡인술 실시, 연구결과 상반
미국 디트로이트심장병원 Cindy L. Grines 박사는 STEMI 환자 대상으로 1차 PCI 시행 시 혈전 흡인술 효과에 대해 현재 가이드라인을 평가했다. AMI 환자에 PCI 시행기간 혈전 흡인술의 효과를 연구한 TAPAS 연구는 PCI 단독 시행군 대비 혈전 흡인술을 더불어 시행한 환자군에서 모든 원인의 사망률이 감소됐다고 보고했다.

하지만 프랑스 파리수드 심장병원 Bernard Chevalier 박사는 이와 상반된 스칸디나비아의 STEMI 환자에 혈전 흡인술을 무작위 비교한 TASTE 연구 결과를 발표했다. 이 연구에 등록된 환자수는 TAPAS 연구에 비해 7배 많았다. 결과에 따르면 PCI 단독 시행군과 비교 시 혈전 흡인술은 부가적인 사망률 감소 효과가 관찰되지 않았다. 또 PCI와 혈전흡인술을 함께 시행한 그룹에서는 치료 30일차에 재경색 소견이 강하게 나타났다(0.5% vs. 0.9%; HR 0.61 95% CI 0.34-1.07; P=0.09).   

△ DTB시간 개선에도 사망률 줄지 않는 이유?
다학제제적인 노력의 결과로 STEMI 환자에 DTB시간은 꾸준히 개선돼 왔다. 하지만 이러한 발전에도 불구 STEMI 환자의 사망률은 감소하지 않은 게 사실.

이에 미국 성루크-루즈벨트병원 홍문경 박사는 이러한 불일치 문제에 잠재적 이유를 제시했다. 사망률 개선이 안되는 강력한 이유로 총허혈시간(total ischemic time)과 증상발현에 즉각적인 심질환 평가를 하려는 환자의 행동양식과 관련이 있다는 의견이다.

CADILLAC과 HORIZONS-AMI 연구 결과 짧은 DTB시간은 오직 초기 증상 발현 환자의 낮은 사망률과 관련이 있었지만 증상 발생 후 90분이 지난 환자는 통계적으로 유의하지 않았다. 더불어 총 DTB시간은 개선됐지만 각기 다른 시술자와 지역에 사이에 일관성은 없었다. 심지어 STEMI 환자에서 증상을 조기 발견해 즉각적인 진단이 이뤄졌다고 해도 근거중심치료를 받은 환자 비율은 많지 않았다. 결국 복약 순응도가 개선되지 않는 사망률에 영향을 미칠 수 있다는 설명이다.

이어 일본 센다이-코우세이병원 Naoto Inoue 박사는 총허혈시간 단축을 위한 다양한 증례를 소개했다. 연구는 응급 PCI를 시행한 210명의 STEMI와 비STEMI 환자 대상으로 총허혈시간 단축 예상인자 평가와 재관류의 세밀한 단계를 조사했다.

평균 DTB시간은 50분, 증상 발생 후 내원시간(OTD)과 시술까지 걸린시간(OTB)은 평균값이 각각 191분, 254분이었다. 다중변수 분석에서 OTD 시간의 개별 예상인자는 비STEMI, 통상적인 입원시간, 이송환자였다.

이 대규모 메타분석 및 관찰 연구는 미국심장학회(ACC) 학회지에 2011년 8월 9일자 발표됐다. staged PCI는 환자의 단기 및 장기간 사망률에 이점이 있었다. 연구 결과 1년 후 staged PCI를 시행받은 환자에서 전반적인 사망률 감소를 확인한 것. 이에 staged PCI 이점은 다혈관 PCI를 시행한 환자를 연구한 HORIZONS-AMI의 관찰 연구에 보강이 됐다.

나아가 1차 진료의와 엠뷸런스 서비스, 환자 교육에 있어 상호협력은 필수적이라고 Inoue 박사는 강조했다. 이에 Inoue 박사팀은 최근까지 의료진을 대상으로하는 주기적인 세미나를 개최하고 엠뷸런스 서비스를 교육하고 있다. 더불어 시민 교육을 활성화하고 신문과 TV 방송 등 대중매체를 통한 해당 의료 강좌의 역할을 중요하게 평가했다. 이 같은 노력의 결과 STEMI 환자에서 1차 PCI 실시과정에 있어 OTD와 OTB의 개선을 이끌었다고 소개했다.         

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