급여범위 확대로 인한 사용량 증가 및 보험재정영향을 고려해 약가 사전인하제도가 시행 중인 가운데, 이에 대한 평가 수준을 보다 객관화 하기 위해 조정 절차가 변경됐다.

건강보험심사평가원 약제관리실은 21일 제약사 관계자를 대상으로 '사용범위 확대 약제 약가 사전 인하제도'에 대한 설명회를 가졌다.

기존에는 제약사나 의약단체, 요양기관, 환우회, 복지부 등에서 급여확대 신청이 있으면, 허가사항 추가일 또는 고시(공고) 개정일 이후 6개월이 경과한 시점에 보험급여 청구량을 분석해 약가를 조정했다.

또 상한금액 조정 절차는 국민건강보험공단에서 협상을 하거나, 급여범위 확대 시점에 제약사 측에서 약가를 자진인하토록 유도해왔다.

하지만 개정된 사용량약가연동제도에 따르면, 고시나 공고 개정으로 예상되는 보험급여 추가 청구액을 분석해 약가를 조정토록 했다.

그간 주로 공단 협상을 통해 이뤄졌던 조정은 급여범위 확대 시점에 고시된 인하율 표에 의해 상한금액으로 맞추도록 했다. 즉 협상이 빠지게 된 것이다.

다만 △상한금액이 내복제, 외용제의 경우 70원 이하거나 주사제의 경우 700원 이하인 저가의약품 △퇴장방지의약품 △희귀의약품 △환자 진료를 위해 안정적 공급 및 관리가 필요하다고 복지부 장관이 인정한 의약품 등은 상한금액 조정대상에서 제외된다.

이와 더불어 '추가 청구액이 없거나 3억 미만인 경우'에 대해서 현재 복지부의 공문이 온 상태로, 심평원은 이를 검토해 제외대상 포함 여부를 검토할 예정이다.
 

사용범위 확대가 예상되는 의약품들은 예상추가 청구액과 청구액 증가율을 감안해 인하하게 되며, 범위는 기존 10%에서 1~5% 내외로 바뀌었다.<표>

특히 이같은 약제에 대해 제약사 측은 타당성 등을 검토하기 위한 '재정영향분석서'를 제출해야 하며, 심평원은 해당 자료를 토대로 상한금액을 조정하게 된다.

재정영향분석서에는 약제의 효능·효과 등 기본적인 정보부터, 급여확대 범위 및 예상 환자수, 대체 가능성 및 시장 점유율, 기타 보험재정에 미치는 영향 등을 명시해야 한다. 이중 대상환자수 정보는 최근 3개년을 모두 기입해야 하며, 확대 대상 환자 수 뿐 아니라 기존 환자의 변경이 예측되는 환자수도 기입해야 한다.

심평원의 실무검토를 마친 분석서는 약제급여평가위원회로 넘어가고, 여기에서는  사용범위 확대 약제의 예상 추가 청구액, 상한금액 등을 검토하고, 평가 결과를 복지부에 보고하는 절차를 거치게 된다.

약제관리실 측은 이같은 제도 개선을 통해 "사용범위 확대 약제에 대한 평가 수준을 보다 객관화할 수 있고, 가격 조정에 대한 투명성 문제를 해소할 수 있을 것"이라고 내다봤다.