ASCVD 위험 감소에 초점 : 네개의 환자군

2013년 발표된 ACC/AHA Blood Cholesterol 가이드라인에서는 기존의 여러 무작위-대조 임상연구들(randomized controlled trial, RCT)을 바탕으로 하여 스타틴 치료로 이차적 또는 일차적으로 동맥경화성 심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)의 위험을 감소시킬수 있는 네 개의 환자군에 초점을 맞추고 있다. 스타틴 치료가 도움이 되는 4개의 주요 환자군은 1) ASCVD 질환 환자 2) 혈중 LDL 콜레스테롤(LDL-C)이 190mg/dL 이상인 환자 3) 혈중 LDL-C 70-189mg/dL 사이인 40~75세의 당뇨병 환자로 ASCVD가 없는 경우 4) 혈중 LDL-C 70~189mg/dL이며 당뇨병이나 ASCVD가 없는 사람으로 향후 10년동안 ASCVD 발생 위험도가 7.5% 이상인 경우이다.

ASCVD가 없고 당뇨병이 없으며 LDL-C 농도가 70~189mg/dL인 사람들 중 콜레스테롤 저하 약물을 투여 받지 않는 사람은 4~6년 마다 10년 ASCVD 발생 위험률을 계산해 약물 투여 여부를 결정한다. ASCVD 환자는 급성관동맥증후군, 심근경색의 기왕력, 안정형 협심증 또는 불안정협심증, 관상동맥 또는 기타 동맥 재관류치료의 기왕력, 뇌졸중, 일과성허혈성발작, 동맥경화성 말초혈관질환 등으로 정의된다. ASCVD가 없고 LDL-C가 70~189mg/dL 사이인 사람의 일차적 예방을 위해 스타틴 치료를 시작하는 경우 향후 10년 동안의 ASCVD 발생위험률을 적용하여야 한다. 10년 ASCVD 발생 위험률은 Pool Cohort Equations에 따라 계산한다. 이는 웹주소 http://my.americanheart.org/cvriskcalculator를 통해 다운로드 받아 사용할 수 있다.

당뇨병이 있는 환자의 일차적 예방의 경우 스타틴 치료의 강도를 정하기 위해 역시 10년 ASCVD 발생 위험률을 사용한다. ASCVD 환자 또는 LDL-C가 190mg/dL 이상인 경우에는 10년 ASCVD 발생 위험률을 적용하지 않는다. 이들 환자군에 대하여 고강도 또는 중등도 강도의 스타틴 치료를 하는데 고강도의 스타틴 치료는 LDL-C를 50% 이상 감소시키는 용량을 말하며 중등도 강도는 LDL-C를 30~50% 감소시키는 용량을 뜻한다<그림>. 스타틴 치료의 강도에 따라 사용되는 스타틴의 용량은 표와  같다.

LDL-C·Non-HDL-C 목표 수치에 대한 새로운 관점 :
- 목표 수치 사용하지 않음

많은 임상의사들이 ASCVD의 이차적 또는 일차적 예방을 위해 LDL-C 농도 70mg/dL 이하 또는 100mg/dL 이하를 목표수치로 사용하고 있다(Non-HDL-C의 목표수치는 30mg/dL 높다). 하지만 RCT에 의한 결과는 ASCVD의 발생은 쓸 수 있는 최대용량의 스타틴을 사용함으로써 감소시킬수 있다는 것을 보여준다. 정밀한 분석 결과 LDL-C 또는 non-HDL-C의 어느 특정 목표수치에 도달하기 위해 용량을 조절함으로써 ASCVD을 개선시켰다는 RCT는 발견할 수 없었다. 하지만 LDL-C 목표에 도달한 후 non-HDL-C 목표에 도달하기 위해 스타틴 이외의 약물을 사용한 경우 추가적인 ASCVD 위험의 감소는 없었다는 연구결과는 있다. AIM-HIGH 연구에서는 LDL-C가 40~80mg/dL에 도달한 사람을 대상으로 non-HDL-C를 감소시키기 위해 niacin을 사용하였으나 ASCVD 위험을 더 감소시키지는 못하였다.

LDL-C 목표수치의 사용은 경우에 따라 스타틴의 과소사용 또는 비스타틴 계열 약물의 과다사용을 초래할 수 있다. LDL-C 목표수치를 적용할 경우 목표에 도달한 후 스타틴을 최적용량보다 적게 사용하게 되거나 안전성을 이유로 스타틴을 줄이는 대신 비스타틴 계의 약물을 추가로 사용하게 할 수 있다. 그러나 스타틴 치료에 부가적으로 비스타틴 약물을 사용하였을 경우 ASCVD 위험을 감소시킨다는 RCT는 아직 없다.

4개의 환자군 전략 vs LDL-C 목표수치 사용 전략
A. 이차적 예방 : RCT 근거는 이차적 예방으로 LDL-C를 최대한 낮출 수 있는 고강도 스타틴 치료를 지지하고 있으며 LCL-C 목표수치의 사용을 지지하지 않고 있다. 예를 들어 ASCVD 환자가 atorvastatin 80mg을 사용하여 LDL-C수치가 78mg/dL이 된 경우, 그 환자는 근거중심치료를 받고 있는 것이라고 할 수 있다. 이 경우 고강도 스타틴 치료에 추가적으로 비스타틴 계열의 약물을 사용함으로써 ASCVD 위험을 더 감소시킬 수 있다는 근거는 없다. 이 환자에서는 적절한 생활습관의 개선 및 고강도 스타틴 치료를 유지하면서 인위적인 LDL-C 70mg/dL이라는 목표수치에 도달하지 못했다고 해서 근거가 없는 추가약물 치료는 피하여야 한다. 또한 이 환자에게 LDL-C 목표수치를 적용한다면 불필요하게 치료실패라고 느끼게 할수 있다.

B. LDL-C 190mg/dL 이상인 가족성 고콜레스테롤혈증(FH) : 많은 경우 FH 환자는 LDL-C 목표수치 100mg/dL 이하에 도달하지 못한다. 예를 들어 어떤 FH 환자가 세개의 약물을 사용하여 LDL-C가 120mg/dL에 도달했다고 하면 이 환자는 100mg/dL에 도달하지 못했으므로 치료 실패가 아니고 치료 전 LDL-C 325~400 mg/dL에 비해 50% 이상 감소시켰으므로 특정 LDL-C 목표에 도달하지 않고도 ASCVD 위험을 유의하게 감소시킨 것이다.

C. 제2형 당뇨병 : 40~75세 사이의 위험인자가 있는 경우 고강도의 스타틴을 사용하여 LDL-C를 감소시킬때 얻는 이익은 매우 크다. 당뇨 환자의 경우 비 당뇨환자에 비해 LDL-C가 낮은 경우도 있는데, 이런 경우 목표수치를 사용하는 전략은 저용량의 스타틴을 사용하고 대신 non-HDL-C를 목표로 비스타틴계 약물을 추가할 수 있는데, 이러한 전략에 대한 RCT 근거는 없다. 이 환자 군에 대한 치료로 무엇보다 사용 가능한 최대용량의 스타틴 치료가 강조되어야만 한다.

D. 10년 ASCVD 위험률 ≥ 7.5% : LDL-C 농도가 70~189mg/dL인 경우 일차적 예방 목적으로 스타틴 치료는 ASCVD 위험을 상당히 감소시킨다. 또한 여러 메타분석에 의하면 일차적 예방은 비치명적인 ASCVD 발생 뿐 아니라 사망률도 감소시킨다.

이 자료에 대한 원문은 http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.citation 에서 찾을 수 있으며 보충데이타는 http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2013/11/07/01.cir.0000437738.63853.7a.DC1.html 에서 찾을 수 있다.