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PDE-5 억제제의 제형에 따른 환자 순응도
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[0호] 승인 2014.04.11  09:38:20
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좌장·임헌관
연세크라운비뇨기과 원장
최근 'PDE-5 억제제의 제형에 따른 환자 순응도'라는 주제로 좌담회가 개최됐다. 좌장은 임헌관 원장(연세크라운비뇨기과)이 맡았으며, 김용우 원장(웰비뇨기과), 유정우 원장(타워비뇨기과)이 차례로 강연했고 질의응답이 이어졌다. 본지에서는 이날의 강연 및 질의응답의 주요 내용을 요약·정리했다.

 



Mirodenafil 필름 또는 정제의 선호도

   
김용우
웰비뇨기과 원장
제형의 차이
정제는 필름코팅정으로 mirodenafil·HCl 50 mg, 100 mg이 함유된 제형이다. 필름은 mirodenafil의 용량이 같으나 염기가 없으며 구강붕해필름으로 만들어진 제형이다.

두 제형 모두 성행위 약 1시간 전에 복용하지만 정제는 물과 함께 복용하며 구강붕해필름은 물 없이 혀 위에 놓고 녹여서 복용할 수 있다는 차이가 있다.

약동학적 차이
약동학적으로 area under curve (AUC)는 혈중 약물 농도 곡선 아래의 면적을 의미하며 필름이 정제에 비해 약 17% 높고, Cmax(최고농도)는 비슷하지만 구강붕해필름의 경우 반감기가 좀 더 길다. 생물학적으로 동등하지만 구강붕해필름이 정제에 비해 이상반응은 적다. 일반적으로 반감기가 길어지면 이상반응이 더 발생하지만 mirodenafil은 이상반응이 적은 특징이 있다. Mirodenafil 구강붕해필름은 세계 최초의 필름형 발기부전 치료제이며 물 없이도 언제 어디서나 복용이 가능하고 휴대 및 보관이 편리하다.

연구 결과
   
 
발기부전 환자를 대상으로 mirodenafil 50 mg 구강붕해필름과 정제가 발기능에 미치는 효과 및 선호도를 조사했다. 교차설계로 첫 6주 동안 1군은 50 mg의 구강붕해필름을 복용하고 2군은 50 mg 정제를 복용했으며 다음 6주 동안은 제형을 바꿔서 복용했다. 국제발기기능 지수(international index of erectile function-5, IIEF-5)는 구강붕해필름에서 정제로 복용한 1군과 정제에서 구강붕해필름으로 변경 복용한 2군 모두에서 구강붕해필름을 사용할 때 IIEF-5 점수가 더 높았으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.0096)<그림 1>.

질내 삽입성공률을 측정하는 sexual encounter profile (SEP) Q2는 1군과 2군 모두 정제에 비해 필름에서 더 높게 나타났다. 발기지속능력을 측정하는 SEP Q3도 구강붕해필름이 정제보다 더 높은 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 안전성 면에서 구강붕해필름이 정제보다 이상반응이 적었으며 안면홍조, 안구충혈, 두통 등 모든 항목에서 구강붕해필름이 정제에 비해 이상반응 발생이 적었다.

결론
IIEF-5, SEP Q2, SEP Q3와 같은 모든 지표가 정제에 비해 구강붕해필름이 점수가 높은 경향을 보였으며 IIEF-5, SEP Q2는 유의한 차이를 보였다(각각 p=0.0096, p=0.0019). 또한 환자 선호도도 구강붕해필름이 더 높았다. 구강붕해필름과 정제에서 모두 가장 많이 나타난 이상반응은 안면홍조였으며, 발현율의 차이는 통계적으로 유의하지 않았지만 환자가 주관적으로 느끼는 이상반응은 정제보다 구강붕해필름이 적은 것으로 보인다.


Mirodenafil 50 mg 1일 1회 투여의 유효성과 안전성

   
유정우
타워비뇨기과 원장
1일 1회 용법의 근거
발기부전과 하부요로 증상에 대한 많은 연구가 이뤄지고 있는데 phosphodiesterase (PDE)-5 수용체는 인체에서 뇌, 폐, 심장, 신장 등 여러 장기에 분포하고 있기 때문에 PDE-5 억제제가 하부요로 증상에 대해서도 효과를 보이는 것으로 생각된다. PDE-5 억제제는 여러 기전을 통해 효과가 발현되며 여러 연구를 통해 그 효과를 입증했다.

Mirodenafil 1일 1회 투여
발기부전 환자를 대상으로 mirodenafil 50 mg을 1일 1회 투여 시 효과에 대한 연구가 있었다(J Urol 2013;189: 1006-13). 4주 동안 치료 전 단계(treatment-free run-in period)를 단계를 가지고 그 후 4주 간격으로 12주까지 prostate specific antigen (PSA), 심전도검사, 국제전립선 증상점수(international prostate symptom score, IPSS), IIEF-5, 조루진단표(premature ejaculation diagnostic tool, PEDT), SEP Q2, SEP Q3 등을 평가했다. 위약군 90명과 mirodenafil 50 mg 투여군 90명을 대상으로 진행했다. IIEF-5, PEDT 모두 위약군에 비해 mirodenafil 투여군이 유의하게 좋은 효과를 보였으며, 기저치에 비해 유의하게 호전됐다<그림 2>.
   
 

IPSS, 삶의 질 등도 위약군에 비해 mirodenafil 50 mg 투여군이 효과가 좋은 것으로 나타났다. 안전성 면에서도 혈압과 심박수에서 유의한 차이를 보이지 않아 심혈관계 안전성을 입증했다. Mirodenafil 투여군에서 안면 홍조와 두통이 나타났으나 위약군에 비해 큰 차이는 없었다.

증례 보고
53세 남성으로 갱년기 증상인 성욕저하 및 아침 발기부전 등의 문제로 호르몬 대체요법을 시행 중이었다. 증상은 호전됐으나 부부관계 시 만족할 만한 발기력 개선이 미미했다. 그 후 호르몬 대체요법을 시행하면서 3개월간 mirodenafil 50 mg을 1일 1회 투여했다. 병용 치료한 결과 발기력 및 성생활 만족도가 증가했다. 호르몬 대체요법을 시행 중이었기 때문에 testosterone 수치가 많이 호전됐으며 현재도 호르몬 대체요법을 유지하면서 mirodenafil은 필요 시 용법으로 전환해 관계 시에만 복용하며 만족스러운 성생활을 하고 있다.

결론
PDE-5 억제제의 1일 1회 투여 용법에 대한 유효성과 안전성의 근거는 점점 높아지고 있다. 발기부전 환자에서 mirodenafil 50 mg 1일 1회 용법의 혈액학적 안전성이 확인됐으며, 성기능은 물론 하부요로장애 증상의 호전에도 효과를 보였다. 따라서 환자에 따라 적극적으로 치료하는 것이 도움이 될 수 있으며 알파차단제와 병용 시에도 심혈관계에 대한 이상반응이 적었기 때문에 안전하게 사용할 수 있을 것이다.

Discussion
   

▲ Panel<왼쪽부터>
권순생 멘파워비뇨기과 원장
노중석 연세백비뇨기과 원장
이민종 골드만비뇨기과 원장
장수연 LJ비뇨기과 원장


임헌관: 필름의 맛 등 mirodenafil 구강붕해필름의 장점과 단점은 어떤 것이 있습니까?
권순생: 맛에 대한 불만을 표현하는 환자는 없었습니다.
김용우: 100 mg 구강붕해필름의 경우 잘 녹지 않아 이물감이 있다는 의견이 있었는데, 신제형은 잘 녹아서 그런 불만은 없을 것 같습니다. 
이민종: 100 mg의 경우 지갑에 넣고 오래 가지고 다니면 깨진다는 경우도 있었습니다. 그렇지만 효과에 이상은 없습니다. Mirodenafil·HCl에서 염기가 빠져서 쓴 맛이 없는 것으로 알고 있습니다.
김용우: 실제로는 다른 약제로 생각될 만큼 mirodenafil 정제의 효과와 이상반응은 구강붕해필름과 차이가 있습니다. 구강붕해필름은 효과는 좋으면서 이상반응이 적습니다. 염기를 제거해 오히려 좋은 효과가 나타나는 것으로 보입니다.
유정우: 발기부전 치료제 성공의 관건은 한 번 복용 후 재복용 의사를 갖게 되는 것이라고 생각합니다. Mirodenafil 정제의 재복용률은 30% 정도였는데 구강붕해필름의 재복용률은 70~80% 정도였습니다. 이는 매우 고무적이라고 생각하며 이상반응에 대한 걱정이 많은 환자에게 사용하기 좋을 것 같습니다. 특히 젊은 연령층에서 많이 처방하고 있습니다.
이민종: 1일 1회 용법으로 사용 시 언제 복용합니까?
유정우: 저는 자기 전에 복용할 것을 권고합니다.
노중석: 지속 시간이 20시간을 넘지 않는 것으로 알고 있습니다. 그렇기 때문에 퇴근할 때쯤 복용하도록 하고 있습니다. 구강붕해필름의 경우 지갑 등에 넣어 다닐 수 있다는 점에서 젊은 사람이 많이 찾는 것 같습니다.
임헌관: 알코올이나 음식물 및 다른 약제와의 상호작용에 대한 연구가 있습니까?
권순생: 알코올, 음식물, tamsulosin, 고혈압 약제, 당뇨병 약제 등에 대한 상호작용을 모두 확인했는데 음식물과만 상호작용이 있었습니다. 그래서 식사 후 1시간 이내에 복용하면 효과가 10% 정도 낮아집니다. CYP3A4에 의해 대사되기 때문에 rifampicin과 복용하면 효과가 감소하며, ketoconazole 등과 복용하면 AUC가 3배 이상 증가합니다. 이러한 상호작용은 PDE-5 억제제의 특징으로 다른 약제에도 동일하게 적용됩니다.
김용우: 용량이 100 mg으로 같아도 성분이 다르면 효과가 같지는 않은 것 같습니다. 따라서 sildenafil 저용량을 복용하던 사람이 mirodenafil 저용량을 복용했을 때 효과가 작을 수는 있습니다. 하지만 최대용량으로 강직도를 비교하는 것도 어렵기 때문에 강직도를 비교하기 보다는 효과가 있던 사람에서 효과가 없어졌는지, 효과가 없었던 사람에서 효과가 나타났는지가 중요한 것 같습니다.
임헌관: 구강붕해필름을 사용하면서 환자들의 순응도가 높아진 것 같습니다. 필요 시 용법으로 바꾼다는 것은 효과 문제 때문은 아닙니까?
유정우: 발기 문제는 심리적인 요소가 많기 때문에 1일 1회 용법으로 사용하면서 어느 정도 자신감을 갖고 안정되면 자연스럽게 발기력이 좋아지는 것 같습니다. 그 이후에는 관계 시에만 복용하더라도 가능할 정도로 효과가 유지되고 이것은 1일 1회 용법의 충분한 효과에 의한 결과라고 판단하고 있습니다.
임헌관: 지갑에 넣을 수 있는 편의성이 있어서 처음 발기부전 문제를 상담 받으러 내원하는 젊은 환자에게 접근하기 좋습니다. 처음부터 1일 1회 용법 보다는 필요 시 복용을 원하는 경우도 있기 때문에 여러 방향으로 사용할 수 있다고 생각됩니다. 알파차단제와 병용해서 사용해 보신 경험이 있습니까?
노중석: 1일 1회 용법을 지속하면 몇 가지 문제점이 있는데 환자가 이것이 근본적인 치료방법인지에 대해 의문을 갖게 된다는 점과 비용적 부담, 파트너가 지속적으로 성관계를 원하지 않는 경우가 생길 수도 있다는 점입니다. 따라서 환자 자신이 1일 1회 용법을 원하지 않게 되는 경우도 생길 수 있습니다. 그리고 알파차단제와 병용했을 때 이상반응은 없기 때문에 알파차단제를 감량하거나 중단하지는 않습니다. 1일 1회 투여를 6개월 정도 하면 나머지 6개월 정도는 중단해도 효과가 어느 정도 있지만 그 시기가 지나면 다시 원래 상태로 돌아간다고 보고됐습니다.
임헌관: Mirodenafil 50 mg과 100 mg을 비교했을 때 효능이 2배가 됩니까?
김용우: 어떤 약이라도 용량이 2배가 된다고 해서 약효가 2배가 되지는 않습니다. 그렇지만 50 mg에 반응하지 않던 사람이 100 mg을 사용했을 때 반응하는 경우는 분명히 있습니다. 또한 100 mg을 복용했을 때 더 효과가 높아지거나 성공률이 높아지는 용량의존적인 효과가 있습니다.
임헌관: 처음 사용량은 얼마로 하는 것이 좋을지 궁금하며 이상반응은 어떤 것이 있습니까?
김용우: Sildenafil 사용 시 이상반응을 경험해서 mirodenafil로 교체한 경우는 이상반응이 적기 때문에 지속적으로 복용합니다. 
임헌관: Mirodenafil 처방 시에 몇 장씩 어떻게 처방을 하시나요?
이민종: 한 박스 단위로 처방합니다. 100 mg의 경우는 2장 또는 5장이 한 박스입니다. 50 mg은 10장이 들어 있는데 100 mg도 10장 단위면 좋을 것 같습니다. 한 박스에 설명서는 1장이 들어있어서 가급적이면 박스 단위로 처방을 해야 환자들이 주의사항도 읽어볼 수 있습니다.
유정우: 복용은 성행위 1시간 전에 합니까? 2시간 정도 전에 복용해도 되지 않습니까?
권순생: 환자들이 보통 1시간 전이라고 설명해주면 30분전에 복용합니다. 용법용량상 4시간 전에 복용해도 됩니다.
노중석: 환자들은 4시간이 지나면 효과가 없어진다고 생각하니까 설명이 필요합니다.
임헌관: 나이에 맞춰서 복용하도록 하면 됩니다. 70대 환자라면 3~4시간 전에 미리 복용하도록 하는 것이 도움이 됩니다. 발기부전이 동반돼 있고 수술을 한 경우에 mirodenafil을 사용해 본 적 있습니까?
장수연: 수술한 경우에 정제로 처방하면 경우에 따라 거부감을 가지기도 하는데 구강붕해필름은 좀 더 편리하게 생각하는 면이 있어서 수술 후 처방을 하는 것도 충분히 고려할 수 있다고 봅니다.

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