'사례별 심사'라는 심평원의 모호한 답변에 대한 요양기관 민원이 다소 줄어들 전망이다.

건강보험심사평가원은 이달초 심평원 홈페이지 요양기관 업무포털 (http://biz.hira.or.kr)을 통해 공개했으며, 앞으로 분기별로 게시하겠다고 9일 밝혔다.

심사 사례는 심사과정 중 전문적인 의약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사결정한 것으로, 환자 특성이나 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사 사례다.

공개되는 대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중에서 '심사기준 해석 차이' '의약학적 판단에 차이가 있는 항목' 등 2가지며, 이때 인정 사례와 불인정 사례 모두 공개된다.

이러한 사례를 공개하기 전에 심사사례 유형별로 세분화해 '공개심의위원회'의 심의를 거치게 되며, 이후적합한 사례만 요양기관 업무포탈에 게재된다.

이번에 공개된 내과분야 3가지 유형에 대한 세부 심사사례는 △경구용 만성 B형간염치료제(라미부딘 내성에 에버헤파정 단독 투여) △결장암, 유방암 등에 사용한 항암화학요법(유방암에 1차 항암요법 투여 후 16일째 촬영한 CT 결과로 변경 투여한 젤로다 단독 요법) △경피적 관상동맥중재술(경피적관상동맥스텐트 삽입술 후 잔여협착이 없는 상태에서 사용한 Balloon Catheter) 등으로, 이에 대한 인정 2가지 사례, 불인정 7가지 사례 등 총 9가지다.

앞으로 심평원은 "지속적인 심사사례 공개를 통해 심사에 대한 예측가능성을 높이겠다"며 "이를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 심사의 신뢰도, 투명성 제고할 것"이라고 약속했다.

아울러 조정숙 심사실장은 공개사례 발췌 시스템을 조기에 가동, 사례 모니터링 및 피드백을 통한 심사 일관성 및 요양기관 만족도 제고를 위해 노력하겠다"고 밝혔다.