지나치게 의료비가 급증하거나 사회적으로 문제가 되는 항목에 대해 집중적으로 심사를 하는 '선별집중심사제도'를 통해 지난해 846억원에 달하는 이득이 발생했다.

하지만 임상현장이나 약제를 다루는 전문부서에서는 "옳지 않은 심사와 삭감"이라는 의견이 제기돼 앞으로 갈등이 발생할 전망이다.

7일 건강보험심사평가원은 지난해 선별집중심사를 통해 사전예방금액 539억원, 심사조정금액 307억원 등 총 국민의료비 846억원을 절감했다고 밝혔다.

선별집중심사는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정한 후 집중 심사와 모니터링을 통해 진료행태를 자율적으로 개선할 수 있도록 유도하는 제도다.

지난해에는 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로 실시했으며, 심평원은 집중심사 전 16가지 항목을 요양기관 간담회 등을 통해 사전 통보를 하고 집중적으로 관리했다.

대상 항목은 △진료비 증가가 우려되는 척추수술 및 종양표지자 검사(3종 이상) △사회적 이슈인 향정신성의약품 장기처방 △심사상 문제가 되는 뇌자기공명영상진단(Brain MRI) 등 16개 항목이었다.

또한 의료기관이 자율적으로 진료행태를 개선한 주요 항목은 안과용제 및 기타순환계용약(2종 이상 투여), 종양표지자검사(3종 이상), 뇌자기공명영상진단 등도 포함됐다.

특히 이중 안과용제 및 기타순환계용약의 2종 이상 병용투여는 122개 대상기관 중 101개 기관이 처방건수의 연평균증가율 대비 5% 감소하는 등 82.8%의 개선율을 보였고, 뇌MRI의 개선율은 70%를 웃돌았다.

심평원은 "진료행태 개선이 미흡했던 '약제다품목처방'과 '향정신성의약품 장기 처방'에 대해서는 앞으로 세부적인 분석을 통해 강력하게 모니터링할 예정"이라며 "잘 이뤄지지 않는 요양기관에 대해서는 맞춤형 자료를 제공하는 등 선별집중심사를 지속적으로 실시할 것"이라고 강조했다.

또한 올해는 방사선치료료, 신항응고제(NOAC), 2군 항암제(대장암, 폐암, 유방암) 추가 등 선별집중심사 대상 항목을 17항목으로 확대됐으며, 심평원은 "지난해보다 의료비 절감 효과를 더 높이겠다"고 밝혔다.


반면 신항응고제의 경우 심평원 약제관리실에서는 4대중증질환 보장성 강화 정책과 관련, 심뇌혈관질환 예방 및 관리를 위해 임상의 자율적인 사용을 보장해줘야 한다는 입장이다.

때문에 신항응고제를 선별집중심사 대상으로 넣어 집중 심사, 삭감하는 '심사실'과 반대의 입장을 보이고 있는 실정이다.

더욱이 임상현장에서는 "MRI나 종양표지자 검사 등 현실과는 맞지 않는 심사기준을 억지로 끼워넣으라고 강요하고 있다. 단순히 횟수가 증가한다고 해서 이를 집중 심사하겠다는 발상은 옳지 못하다"고 지적하고 있다.

이에 따라 앞으로 심평원에서는 '강력한 심사를 통한 국민의료비 절감'과 '임상현장의 전문성 반영' 사이에서 갈등을 빚을 전망이다.