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실제 임상에서의 조루증 치료 접근법
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[0호] 승인 2014.04.04  09:04:37
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좌장 이윤수
이윤수·조성완비뇨기과 원장
최근 '실제 임상에서의 조루증 치료 접근법'을 주제로 좌담회가 열렸다. 이날의 좌장은 이윤수 원장(이윤수·조성완비뇨기과)이 맡았으며 도성훈 원장(연세우노비뇨기과), 황진철 원장(임비뇨기과)이 차례로 강연했다. 이날의 강연 및 토론 내용을 요약, 정리했다.





조루증의 진단

   
도성훈
연세우노비뇨기과 원장
최근 국제성의학회(International Society for Sexual Medicine, ISSM)는 일차성(lifelong) 조루증의 3가지 요소를 1) 항상 또는 거의 항상 질 내 삽입 후 1분 이내 사정하고, 2) 항상 또는 거의 항상 질 내 삽입 시에 사정을 지연시킬 수 없고, 3) 정신적인 스트레스와 좌절감으로 인해 성적 관계를 기피하는 등의 부정적인 영향을 끼치게 되는 것으로 정의했다. 조루증에 대한 다양한 정의들은 공통적으로 '사정 지연 시간', '사정 조절 능력의 부족', '이로 인한 개인적 또는 대인관계의 어려움'이라는 3가지 요소를 포함한다<그림 1>.


   
 
진단 기준
2010년 ISSM에서 발표한 진단 기준의 특징은 스톱워치로 측정한 질 내 삽입 후 사정까지의 시간(intravaginal ejaculatory latency time, IELT)이라는 항목을 포함시키고, 설문지 방식, patient reported outcome (PRO), premature ejaculation profile (PEP), index of premature ejaculation (IPE), 조루 진단표(premature ejaculation diagnostic tool, PEDT)를 이용했다는 점이다. 2013년 유럽비뇨기과학회(European Association of Urology, EAU) 진단 기준의 경우 IELT와 성적인 자극에 대한 민감도, 조루증이 성생활 및 삶의 질에 미치는 영향, 약물 복용 여부를 포함한 과거력이 중요한 요소로 포함됐다. 또한 사정 지연 시간만으로는 조루증을 정의하기에 충분하지 않으며, 실제 진료 환경에서는 본인이 평가한 시간만으로도 IELT는 의미있다고 보고했다.

진단 도구
조루증의 평가는 PEDT, 임상적 전반 인상 척도(clinical global impression of change, CGIC), 국제 발기능 지수(international index of erectile function, IIEF)를 이용한다. 현재 외래에서 가장 많이 사용되고 있는 진단 도구인 PEDT는 총 5가지 항목으로 1~3번은 사정 지연 능력, 4번은 환자 본인의 정신적인 스트레스, 5번은 파트너 불만족에 대한 본인의 스트레스에 대해서 점수화한다. 각 항목당 4점씩 총 20점으로 8점 이하는 정상이고 9~10점은 조루증을 의심할 수 있으며, 11점 이상은 조루증으로 진단할 수 있다.
 
IIEF는 조루증 환자에서 발기부전의 동반 여부를 확인하기 위해 필요한 검사이며, 그 외 양성 전립선비대증(benign prostatic hyperplasia, BPH), 만성 골반통증증후군(chronic pelvic pain syndrome, CPPS) 검사, 호르몬(testosterone, TSH) 검사를 실시할 수 있다. 객관적인 진단을 위해 신경생리학적 검사를 실시할 수는 있지만 의미가 없다.

진단 평가
조루증 진단에 있어 IELT의 평가는 중요하다. IELT의 경우 임상시험에서는 스톱워치를 이용해 측정하지만 실제 진료 환경에서는 현실적으로 스톱워치를 이용한 측정이 어려우므로 환자 및 환자 파트너가 자가 보고한 IELT를 사용한다. ISSM에서 발표한 일차성 조루증의 진단 기준에는 1분 이내의 사정 지연 시간이 포함돼 있다.

결론
조루증은 진단 기준에 따른 유병률의 차이가 크다. 조루증의 진단은 사정 지연, 사정의 조절, 정신적인 스트레스와 밀접한 관련이 있으며, 본인 스스로가 진단하는 경우 PEDT 또는 IELT에 따른 진단 기준에 따라 유병률의 차이가 크다. 향후 사정 지연 시간에 대한 명확한 기준이 제시되면 조루증 진단에 도움이 될 것으로 생각한다.

조루증의 치료

   
황진철
임비뇨기과 원장
현재 조루증 치료에 사용되고 있는 식약처 허가를 받은 경구용 치료제는 dapoxetine과 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant) 계열의 clomipramine이 있다.  Off-label daily dose로 복용하는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)의 경우는 최소 2주 이상의 지속적인 복용이 요구돼 약물 축적에 의한 이상반응이 우려된다.

Dapoxetine의 약동학적 특징과 임상 효과
Dapoxetine은 체내에 빨리 흡수돼 짧은 시간 내 혈중 최고 농도에 도달하고(Tmax=1.2hr) 반감기가 짧아(평균 T1/2=1.3hr) 체내 배출이 빠르며, 24시간 내에 95% 이상 배출되므로 여러 번 복용해도 체내에 축적되지 않아 상대적으로 이상반응이 적다.
 
2010년 McMahon 등이 발표한 논문에 의하면 dapoxetine 30 mg 및 60 mg 투여군에서 위약군보다 질 내 삽입 후 사정까지의 시간(intravaginal ejaculatory latency time, IELT)이 의미있게 증가했으며, 이 효과는 용량 의존적이었다. 12주간 투여 후 IELT는 30 mg 투여군에서 기저치 대비 3.9배, 60 mg 투여군에서 4.2배로 통계적으로 유의하게 증가했다(p<0.001 vs placebo, J Sex Med 2010;7:256-68)<그림 2>. 2006년 Pryor 등이 발표한 연구 결과 파트너 성행위 만족도는 dapoxetine 30 mg 투여군의 경우 53%에서 72%로, dapoxetine 60 mg 투여군의 경우 58%에서 78%로 통계적으로 유의하게 증가했다(p<0.001 vs. placebo, Lancet 2006;368:929-37).

   
 
13개국 6,000명 이상이 참여한 대규모 3상 임상 연구에서 dapoxetine은 사정 조절 능력, 성행위 만족도, 파트너의 만족도를 위약 대비 통계적으로 유의하게 향상시킨 것으로 나타났다.
 
발기부전을 동반한 조루증 환자를 대상으로 phosphodiesterase (PDE)-5 억제제와 dapoxetine의 병용요법에 대한 효과와 안전성을 평가하기 위해 진행된 무작위, 맹검, 위약 대조 3상 연구 결과 dapoxetine을 병용 투여한 군에서 위약군에 비해 IELT를 1.8분 더 증가시킨 것으로 나타났으며(p<0.001), 사정 조절 능력 및 성관계 만족도를 증대시키고 스트레스를 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다. Dapoxetine을 복용한 환자에서 가장 흔하게 발생한 이상반응은 구역, 두통, 현기증, 설사 등이었으며 대부분 경증(mild)이었다. 아울러 성적 욕구나 기분에는 별 영향을 끼치지 않았고 SSRI 금단현상도 발생하지 않는 등 안전성이 우수했다. 

Dapoxetine vs. Clomipramine
삼환계 항우울제인 clomipramine은 사정 시간을 지연시키는 이상반응이 확인되면서 조루증 치료에 사용되기 시작했다. Clomipramine은 Tmax가 2~3.1시간, T1/2가 19~37시간으로 dapoxetine보다 길다. Dapoxetine은 성행위 1~3시간 전에, clomipramine은 2~6시간 전에 복용한다. Clomipramine은 오심, 특히 음주 후 복용 시 90% 이상 구토를 일으키는 것으로 알려져 있으며, SSRI보다 상대적으로 졸림, 하품, 구강 건조, 변비 등의 이상반응이 동반되기 쉽다. Dapoxetine은 중등도 cytochrome P (CYP)3A4 저해제를 복용 중인 경우, clomiprmine은 α-blocker를 투여 중인 전립선비대증 환자, 발기부전 환자, 배뇨곤란인 경우 신중히 투여해야 한다.

결론
Dapoxetine은 off-label daily dose SSRI와 다르게 on-demand로 복용이 가능하며 체내에서 빨리 흡수되고 배설되는 특징을 보여 우수한 내약성을 나타낸다. 성행위 1~3시간 전에 복용해 효과를 내는 속효성의 장점을 가지고 있으며, 다음날 아침이면 약물이 체내에서 대부분 빠져나가 체내 축적이 되지 않아 이상반응이 감소하므로 현대인의 생활 패턴에 가장 적합한 약물로 평가되고 있다.

Discussion
   
Panel <왼쪽부터>
권순생  서초멘파워비뇨기과 원장
김대희  여의도타워비뇨기과 원장
김용우  수원웰비뇨기과 원장
노중석  연세백비뇨기과 원장
윤동희  종로타워비뇨기과 원장
유정우  강남타워비뇨기과 원장
임헌관  연세크라운비뇨기과 원장

▶ 이윤수: 사정 조절 능력 및 질 내 사정 시간, 환자의 스트레스 요소 중에서 가장 중요하다고 느끼는 요소는 무엇인가요?
 
▶ 김대희: 환자들이 병원에 내원하는 주된 이유는 사정 시간입니다. 여러 진단 도구 및 임상 연구 자료, 스톱워치에 대한 객관적인 시간과 주관적인 시간에 대한 차이 등을 고려해서 종합적으로 판단해보면 사정 시간이 2~3분 미만인 경우를 조루증으로 보고 치료해야 할 것 같습니다.
 
▶ 유정우: 세 요소 모두 중요합니다. 조루증의 진단 기준 및 정의가 확립돼 있지 않으므로 문진을 통한 환자와의 상담이 매우 중요하며, 환자의 성생활 패턴 등에 대해서 정확하게 물어보고 대처해야 합니다. 질 내 사정 시간보다는 환자가 느끼는 스트레스가 어느 정도인지 정확하게 파악하고 이에 맞춰서 치료 방향을 세우는 것이 중요합니다.
 
▶ 임헌관: IELT를 환자들이 직접 계산해서 인지하기 어려우므로 절대적 시간 기준보다는 환자가 느끼는 스트레스로 인한 부분이 가장 중요한 요소라고 생각합니다.
 
▶ 도성훈: 본인이 사정에 대한 조절을 할 수 있는 능력이 가장 중요하다고 생각합니다.
 
▶ 김용우: 사정 지연 시간은 그날의 환자 상태에 따라 다르므로 시간으로 조절 능력을 평가하기보다 본인이 원하는 시간에 사정을 할 수 있느냐, 없느냐로 구분해야 합니다. 조루증의 치료 적응증과 치료 후 만족도를 개선시키기 위해서는 조절 능력을 평가하는 것이 바람직합니다.
 
▶ 이윤수: 조루와 발기부전은 동반되는 경우가 많은데, 일반인들이 발기부전과 조루증을 잘 구분하나요?
 
▶ 윤동희: 발기부전과 조루증은 남성 성기능장애의 대표적인 질환입니다. 유병률의 경우 조루증은 성인 남성의 20~30%로 발기부전보다 3배 정도 높습니다. 하지만 현재 시점에서 발기부전 치료제의 한국 시장은 700~1000억 원, 조루증 치료제는 40억 원 정도입니다. 병원을 방문하는 조루증 환자들이 증가하고 있지만 아직까지 조루증을 치료할 수 있다는 인식이 부족합니다.
 
▶ 김용우: 발기부전과 조루증을 혼동해 내원하는 경우가 많습니다. 환자가 발기부전을 호소할 경우 조루증 동반 여부를 잘 살피고 치료를 시작하는 것이 중요합니다.
 
▶ 이윤수: 발기부전과 조루증이 동반된 경우 약제를 병용 투여하시는지요?
 
▶ 황진철: 발기부전 치료제를 먼저 투여하고 조루증에 변화가 있는지를 확인합니다. 발기부전 환자의 50% 이상은 조루증을 동반하고 있었습니다. 
 
▶ 이윤수: 이차성(acquired) 조루증에서 발기부전 증상이 개선되면 조루증이 함께 개선될 수 있다는 의견도 있었습니다. 또한 두 질환이 복합적으로 동반된 경우에는 약제를 병용 투여한다는 의견도 있었습니다.  

▶ 권순생: 두 종류의 약제를 같이 사용합니다. 환자의 만족도 측면을 고려해서 심지어 조루증 치료를 위한 시술 후에도 이차적으로 dapoxetine을 같이 처방했을 때 환자 만족도가 높아졌습니다.
 
▶ 노중석: 수술 이전에 이차성 조루증이 의심되는 경우 발기부전 치료제만 투여하고 추적 관찰합니다. 수술을 희망하는 환자군의 경우 일차적으로 수술 및 약물요법에 관해 환자에게 충분히 설명하고 lidocain 겔과 dapoxetine을 각각 사용하게 한 후 재방문시 lidocaine 겔을 발랐을 때와 dapoxetine을 복용했을 때의 효과를 비교합니다. 이때 lidocaine 겔이 효과를 보였으면 신경차단술을 실시하고, dapoxetine을 복용했을 때 조루증의 개선 효과가 나타났다면 수술은 하지 않고 dapoxetine으로 치료를 유지합니다. 이런 방법으로 치료를 시도할 경우 환자의 만족도가 상승됐습니다.
 
▶ 임헌관: 초진 시 tadalafil을 복용하고 성관계 1시간 전에 dapoxetine 30 mg 1정을 복용하도록 합니다. Dapoxetine을 두 번째로 복용할 때는 30 mg 2정을 복용하도록 합니다. 이 후 환자에게 두 약제의 용량에 대한 만족도를 평가해 용량을 결정합니다.
 
▶ 이윤수: Dapoxetine 30 mg과 60 mg 용량 결정은 어떻게 하시나요?
 
▶ 도성훈: Dapoxetine 30 mg은 3정 포장단위로 돼 있는데, 1 pack을 처방해 3회 복용하게 합니다. 약제에 대한 효과와 이상반응을 판단해 60 mg을 복용하게 합니다. 수술이 필요한 환자의 경우 수술에 앞서 약물요법을 시도할지, 아니면 수술 후에 시도해 볼 것인지 환자에게 설명해 직접 선택하도록 합니다.
 
▶ 유정우: 처음에는 30 mg 6정을 처방합니다. 30 mg을 2회 복용 후 이상반응이 없고 효과가 미미한 경우 1회 2정씩 복용하도록 권합니다. 그 외에는 30 mg을 최소 6회 복용하도록 권합니다.
 
▶ 황진철: 조루증 유병률이 발기부전의 3배임에도 불구하고 조루증 환자가 비뇨기과를 내원하는 비율은 9~10% 정도라고 합니다. 조루증 환자들이 병원에서 치료받을 수 있도록 도와줄 수 있는 방법은 무엇이 있을까요?
 
▶ 김용우: 조루증 환자가 병원을 내원하지 않는 이유는 다양합니다. 비뇨기과에서 치료 가능한 질환인지에 대한 인지 부족, 치료 비용에 대한 걱정 등이 이유에 해당합니다. 비뇨기과에 내원하는 발기부전, 전립선염, BPH 등의 환자에서 조루증 환자를 찾아내는 것이 중요합니다.
 
▶ 황진철: 작년 1년간 비뇨기과에서는 조루증 홍보를 위해 많은 시도를 했지만 여전히 조루증에 대한 인식이 부족한 상황입니다.
 
▶ 이윤수: 조루증 환자들이 비뇨기과를 방문해 치료할 수 있도록 전반적인 인식 개선을 위한 노력이 시도돼야 할 것입니다.

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