치매환자 ChEI(콜린에스테라아제 억제제) 투여 시 환자·간병인과 치료목표 합의

미국노인병학회(AGS)가 노인환자 관리에서 명심해야 할 사항 5가지를 발표했다. 이는 미국내과이사회(ABIM) 재단이 진행하는 '현명한 선택(Choosing Wisely)' 캠페인의 일환으로, 가이드라인은 아니지만 별도의 위원회가 실제 임상현장에서 적용할 수 있는 팁을 제시하고 있다는 점에서 의미가 있다. 5가지 사항은 각각 치매, 유방암·결장암·전립선암에 대한 선별검사, 체중관리, 다약제복용, 섬망환자의 관리에 대한 내용을 담고 있다.

치매 관리를 위한 콜린에스테라아제 억제제(ChEI) 투여는 인지기능에 대한 혜택과 위장관 부작용에 대한 간헐적인 평가 이후에 시행돼야 한다. 　

ChEI는 다수의 무작위 임상시험에서 일부 경증~중증 알츠하이머병 환자들의 인지기능 및 신체기능 감소 지연, 신경정신학적 증상의 완화에 효과를 보인 바 있다. 하지만 이 약물 치료가 환자 삶의 질, 간병인의 부담에 미치는 영향에 대해서는 명확한 근거가 제시돼 있지 않은 상황이다.

이에 AGS는 ChEI 치료를 시작하기 전 의사, 간병인, 환자들이 인지기능, 신체기능, 행동학적 치료 목표에 대해 반드시 상의할 것을 당부했다.

전반적인 치료전략 구성에서는 ChEI의 임상시험 참가도 선택사항으로 고려할 수 있지만 12주 정도의 임상시험 진행 후에도 효과가 없다면 약물 투여를 중단해야 한다.

유방암·결장암·전립선암(PSA 검사 포함)에 대한 선별검사는 기대수명과 과잉진단 및 과잉치료 위험도에 대한 고려없이 시행돼서는 안 된다. 　

AGS는 암 선별검사는 검사에 관련된 합병증, 과잉진단, 위양성 결과에 대한 치료 시행 등 단기간에 발생할 수 있는 유해요소들이 있다는 점을 지목했다.

게다가 전립선암 선별검사의 경우 1055명이 검사를 받으면 37명이 잠재적으로 치료를 받아야 하는 이들로 나타나고, 결과적으로 11년 동안 1명이 사망을 피할 수 있는 것으로 나타나고 있다. 즉 예방효과가 크지 않다는 것이다.

유방암과 결장암에서도 1000명이 선별검사를 받을 경우 10년 내 1명의 사망을 막을 수 있는 것으로 나타나고 있다. 이에 AGS는 기대수명이 10년 이하인 환자들에서는 전립선암, 유방암, 결장암에 대한 선별검사가 큰 혜택은 주지 못하는데 비해 즉각적으로 유해할 수 있다고 정리했다.

고령의 거식증 또는 악액질 환자에게 식욕자극제나 고열량의 보조식을 치료를 위해 투여해서는 안 된다. 대신 적절한 사회적 지원, 식이보조, 환자의 목표와 기대사항을 명확하게 해야 한다.

질환을 이환하고 있거나 허약한 고령 환자에서의 의도하지 않은 체중감소에 대해서도 주요한 문제로 지적했다. 이에 고열량 보조제가 체중을 늘려줄 수 있는 대안으로 대두되고 있지만, AGS는 삶의 질, 기분 상태, 신체기능, 생존율 등 임상적인 예후에 긍정적인 영향을 미친다는 명확한 근거는 없다고 못 박았다.

대표적으로 메게스트롤 아세테이트(megestrol acetate)의 경우 임상시험에서 식욕과 체중 감소에 약간의 혜택은 있는 것으로 나타났지만 삶의 질이나 생존율에 개선은 없었고 혈전성 사건, 체액저류, 사망 위험도는 높았다. 이에 AGS는 2012년 메게스트롤 아세테이트와 시프로헵타딘(cyproheptadine)을 고령 환자에게 투여해서는 안 되는 약물로 지정한 바 있다.

이와 함께 카나비노이드(cannabinoid), 식이 다중불포화지방산(DHA, EPA), 탈리도마이드, 단백동화 스테로이드의 경우 통합적인 검토에서도 이들 약물의 체중 증가 효과 및 안전성에 대해서는 적절한 근거가 없었다고 덧붙였다.

한편 우울증 치료제인 미르타자핀(mirtazapine)의 경우 체중증가, 식욕증대 효과가 있었지만, 우울증이 없는 환자의 식욕 및 체중 증가를 목적으로 사용할 수 있는지에 대해서는 근거가 거의 없다.

약물치료전략에 대한 검토없이 약물을 투여해서는 안된다.

고령 환자의 다약제 복용도 명심해야 한다. 고령 환자들의 질환 또는 증상 관리를 위해 약물을 투여하게 되지만, 처방약물 또는 비처방약물의 사용률이 더 많기 때문에 부작용 위험도와 함께 처방된 약물이 부적절하게 작용할 위험도도 높여준다.

AGS는 "다약제 복용은 순응도를 떨어뜨리고 약물의 유해반응도를 높이며 인지기능 장애, 낙상, 기능손실 등 위험도를 높이는 원인으로 지목되고 있다"고 설명했다.

입원한 고령의 섬망환자의 행동학적 증상을 관리하기 위해 물리적인 제지를 가하는 것은 피해야 한다.

섬망환자들은 부상 및 치료에 영향을 줄 수 있는 행동을 하는 경향을 보여 물리적 제지를 통한 관리전략이 하나의 방법으로 꼽히고 있지만, AGS는 이의 효과를 뒷받침해주는 연구는 거의 없고 오히려 물리적 제지가 중증 부상, 사망, 불안장애 및 섬망의 악화를 야기하는 것으로 나타났다고 강조했다.

AGS가 제시한 효과적인 대안은 섬망 예방 및 치료, 환자의 불편함을 야기할 수 있는 조건들의 파악·관리, 오리엔테이션을 촉진할 수 있는 환경구성, 지속적인 가족과의 만남 등이다.

▲의사와 환자가 물어야만 하는 5가지 - Part 1

한편 AGS는 지난해에 1차적으로 불안장애, 불면증, 섬망 등 정신건강학적 질환, 치매, 혈당관리, 세균뇨 치료전략에 대한 5가지 사항을 발표한 바 있다. 5가지 사항은 다음과 같다.

△진행성 치매 환자에게는 경피적 영양공급보다 경구용 영양공급을 권고한다.
△치매 환자의 행동학적 정신건강학적 증상 치료를 위한 1차 치료전략으로 항정신병약물을 사용해서는 안된다.
△대부분의 65세 이상 환자에게는 당화혈색소 수치를 7.5% 미만으로 조정하기 위해 약물을 투여하는 것을 피해야 한다. 대신 일반적으로 중간 강도의 조절이 더 좋을 수 있다.
△고령의 불면증, 불안장애, 섬망 환자에게 벤조디아제핀이나 다른 수면 진정제를 1차 약물로 사용해서는 안된다.
△요로에 특정 증상이 보이지 않는 이상 세균뇨 치료에 항균제를 투여하지 않는다.