심혈관 위험인자 관리로 치매 막는다
심혈관 위험인자 관리로 치매 막는다
  • 이상돈 기자
  • 승인 2014.03.14 17:43
  • 댓글 0
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- 뇌졸중 심장질환 치료·예방 인지기능 유지에 도움
 

“고령인구에서 심혈관질환 위험인자의 조절을 통해 혈관성 치매를 효과적으로 예방할 수 있다.” 미국심장협회(AHA)와 산하 뇌졸중협회(ASA)는 지난 2011년 혈관성 치매 관련 성명을 통해 혈관질환과 치매의 연관성에 이어 심혈관 위험인자 조절을 통한 치매 예방의 중요성을 강조하고 나섰다. 양 협회는 ASA 공식저널인 Stroke 2011;42:2672-2713에 ‘혈관성 인지장애 및 치매와 혈관인자 기여도’ 제목의 성명을 발표, “뇌동맥경화증을 적절히 치료·관리함으로써 혈관성 치매를 예방할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

혈관성 인지장애의  정의

치매로 불리는 인지장애는 혈관질환과 알츠하이머병 또는 둘의 동반이환이 대표적 원인으로 알려져 있다. 아직까지는 진단과 치료에 있어 알츠하이머병이 더 주목을 받아왔다. 혈관인자들이 나이가 들면서 발생하는 인지장애와 치매의 중요한 원인이라는 데 학계의 컨센서스가 형성돼 있지만, 알츠하이머병에 비해 큰 관심을 끌지는 못한 것이 사실이다. 성명은 우선 혈관성 인지장애를 “치매에서 경증의 인지결함에 이르기까지 뇌혈관질환과 관련된 모든 인지장애의 영역”으로 정의했다. “체내 인지영역 중 적어도 1곳에 영향을 미치는 상태에서 발현되는 임상적 뇌졸중이나 무증상 뇌혈관손상 및 인지장애의 증후군”으로 간단히 요약할 수 있다. 성명은 혈관성 치매(VaD, vascular dementia)를 혈관성 인지장애(VCI, vascular cognitive impairment) 중 가장 중증의 형태로 분류했다.

뇌동맥경화가 인지장애 원인
AHA·ASA는 이와 관련해 “심혈관질환을 야기하는 동맥경화증이 연령과 관련된 혈관성 인지장애의 원인이 될 수도 있다”고 언급했다. “고혈압·고콜레스테롤혈증·고혈당·흡연 및 여타 심혈관 위험인자로 인해 뇌로 가는 혈류가 감소하거나 차단될 경우 혈관성 인지장애가 발생할 수도 있다”는 것. 특히 “심혈관질환이 알츠하이머병과 함께 작용해 노령인구의 인지장애를 유발하며, 이러한 혼합장애가 노인치매의 가장 흔한 양상으로 나타난다”는 설명이다.

심혈관 위험인자 = 혈관성 인지장애 위험지표
양 학회는 “상당수의 경우, 혈관성 인지장애 위험을 나타내는 지표(marker)들이 뇌졸중의 위험인자와 일치한다”며 “심방세동, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 외에도 경동맥내막중막두께(CIMT), 동맥경직 등이 혈관노화의 지표인 동시에 혈관성 인지장애의 위험을 나타내는 또 다른 지표로 활용될 수 있다”고 강조했다. 심혈관 위험인자를 여럿 보유했거나 동맥경화증 환자들의 경우 혈관성 인지장애 위험군으로 볼 수 있다는 의미로도 해석된다.

학회는 더 나아가 “뇌졸중과 심혈관질환의 전통적인 위험인자의 진단과 조절을 통해 혈관성 인지장애를 효과적으로 예방할 수도 있다”고 밝혔다. “생활 및 약물요법을 통해 심장질환과 뇌졸중의 위험인자를 치료하는 것으로도 일부 치매를 예방하거나 진행을 지연시킬 수 있을 것”이라고 조심스럽게 단언했다. 조심스러운 이유는 아직까지 심혈관 위험인자 관리 전반에서 치매의 예방효과가 명확하게 확립돼 있지는 않기 때문이다. 성명은 이와 관련해 “아직 명확히 입증된 것은 아니지만, 뇌졸중과 심장질환의 치료 및 예방이 연령에 따른 인지기능 유지에도 도움이 된다”고 설명했다.

 


혈관성 인지장애(VCI, vascular cognitive impairment) 성명의 핵심은 혈관질환이 치매의 원인이 될 수 있으며, 관련 위험인자의 조절을 통해 치매를 예방할 수도 있다는 것이다. AHA와 ASA는 성명에서 치매예방을 위한 관리 대상으로 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 고혈당, 흡연, 음주, 체중, 식이 등을 언급했다.

고혈압 치료는 최고등급으로 치매예방에 권고됐다. 뇌졸중의 가장 주된 위험인자라는 점이 고려된 것으로 보인다. 이 외의 인자들은 아직 치매예방에 대한 명확한 근거가 확립되지 않았다는 점을 들어, 고려해볼 수도 있는 전략으로 이름을 올렸다.

반면, 약물요법 가운데 항산화제와 비타민B 제제는 치매예방의 혜택과 관련해 유익하지는 않은 것으로 언급됐다. 더불어 혈관성 치매 환자에서 인지기능 개선효과를 볼 수 있는 치료약제로는 도네페질, 갈란타민, 메만틴 요법 등이 언급됐다.

고혈압 치료와 혈관성 인지장애 예방

- 혈관성 인지장애 위험군에서 고혈압 치료가 권고된다(Class I, Level A).
- 뇌졸중 환자에서 혈압강하는 뇌졸중후 치매(post-stroke dementia)의 위험 감소에 효과적이다(Class I, Level B).
- 중년 이상 연령대에서 혈압강하 전략이 치매예방에 유용하다는 타당한 근거가 있다(Class IIa, Level B).
- 80세 초과 연령대에서 치매예방을 위한 혈압강하 전략의 유용성은 아직 명확히 확립되지 않았다(Class IIb, Level B).

고혈압 치료는 혈관성 인지장애 예방에 유용한 전략으로 권고됐다. 고혈압이 뇌졸중의 명확한 위험인자인 만큼, 해당 인자의 조절을 통해 뇌동맥경화증 - 뇌졸중 - 혈관성 인지장애로 이어지는 연결고리를 사전에 차단할 수 있다는 것이 권고의 핵심이다.

성명은 고혈압 치료를 혈관성 인지장애 예방전략에 있어 최고등급으로 권고했다. 성명은 구체적으로 “중년 이상 연령대에서 고혈압 치료를 통해 치매를 예방할 수 있다는 근거가 있다”고 밝혔다. 하지만, 80세 초과의 초고령에서는 아직 혈압강하 전략의 유용성이 명확하지 않다는 설명이다.

고혈당·고콜레스테롤혈증

- 혈관성 인지장애 위험군에서 고혈당 치료가 타당할 수도 있다(Class IIb, Level C).
- 당뇨병·고혈당 치료의 치매예방 효과는 명확히 확립되지 않았다(Class IIb, Level C).
- 혈관성 인지장애 위험군에서 고콜레스테롤혈증 치료가 타당할 수도 있다(Class IIb, Level B).
- 치매예방을 위한 고콜레스테롤혈증 치료의 유용성은 아직 명확히 확립되지 않았다(Class IIb, Level C).

고혈당과 고콜레스테롤혈증 조절전략은 치매 예방효과에 대한 유용성이 아직 명확히 확립돼 있지는 않은 것으로 분석됐다. 하지만 두 위험인자가 동맥경화증과 이로 인한 혈류장애에 영향을 미치는 것이 명확하다는 점은 인정됐다. 성명은 “고혈당의 경우, 대부분이 관찰연구에 국한되기는 하지만 정신증상과 인지장애의 중요한 위험인자”라고 언급했다.

고콜레스테롤혈증과 관련해서는 “스타틴 요법을 통한 뇌졸중 위험을 줄일 수는 있으나 고령인구에서 인지기능 저하를 예방하지는 못한다”며 “관찰연구에서도 스타틴이 인지기능에 미치는 영향에 대한 근거가 미약하다”고 밝혔다. 하지만 최종적으로는 두 위험인자와 동맥경화증 및 심혈관질환의 연관성을 감안해 치매예방에 고려해볼 수도 있는 전략으로 이름을 올렸다.

여타 예방전략

- 혈관성 인지장애 위험군에서 금연효과에 대한 근거는 타당하다(Class IIa, Level A).
- 혈관성 인지장애 위험군에서 음주조절, 체중조절, 운동 등은 타당할 수도 있다(Class IIb, Level B).
- 지중해식 식이조절은 일부 연구에서 인지장애의 완화와 연관성이 있었던 만큼, 치매예방 전략으로 타당할 수도 있다(Class IIb, Level B).
- 현재의 근거를 고려할 때, 혈관성 인지장애 위험군에서 항산화제와 비타민B 제제는 유익하지 않다(Class III, Level A).
- 비타민 보조제는 혈중 호모시스테인 수치에 긍정적인 영향을 미치기는 하나, 인지기능 개선효과가 입증되지 않았고 치매예방의 유용성 또한 명확히 확립되지 않았다(Class IIb, Levle B).
- 운동은 인지장애 예방에 고려할 수도 있다. 하지만 여타 생활요법이나 비타민요법의 유용성은 명확히 확립돼 있지않다(Class IIb, Level B).
- 혈관성 인지장애 위험군에서 염증성 인자 치료가 효과적인지에 대해서는 명확하지 않다(Class IIb, Level C).
- 혈관성 인지장애 예방을 위한 항응집(antiaggregant) 효과는 명확히 확립되지 않았다(Class IIb, Level B).

성명은 이외에도 생활요법과 관련해 금연의 치매 예방효과를 인정하고, 음주조절·체중조절·식이조절·운동 등은 근거가 명확하지는 않지만 고려해볼 수도 있는 전략으로 권고했다. 반면, 항산화제와 비타민B 제제는 혈관성 인지장애 예방 혜택이 없는 것으로 언급됐다.

인지장애 치료약제

- 혈관성 치매 환자에서 도네페질(donepezil)의 인지기능 개선효과는 유용하다(Class IIa, Level A).
- 알츠하이머병과 혈관성 치매 동반 환자에서 갈란타민(galantamine) 투여로 혜택을 얻을 수 있다(Class IIa, Level A).
- 혈관성 치매 환자에서 리바스티그민(rivastigmine)과 메만틴(memantine)의 혜택은 명확히 확립되지 않았다(Class IIb, Level A).

성명은 “혈관성 치매를 타깃으로 하는 도네페질, 갈란타민, 메만틴 요법 등이 적정한 인지개선 효과를 일관되게 보여왔지만, 기능적 또는 전반적인 혜택은 일관성이 다소 떨어진다”며 고려해볼 수 있는 혈관성 치매 치료전략으로 이들 약제를 언급했다. 도네페질은 혈관성 치매 환자의 인기기능 개선에, 갈란타민은 알츠하이머병과 혈관성 치매 동반 환자에서 혜택을 얻을 수 있는 약제로 언급됐다.

한편 최근 발표된 ASCOMALVA (Journal of the Neurological Sciences 2012;322:96-101) 연구에서는 도네피질과 같은 콜린에스터레이즈 차단제(Cholinesterase inhibitors) 표준요법에 콜린알포세레이트(choline alphoscerate)를 병용할 경우 도네피질 단독에 비해 허혈성 뇌혈관 손상이 동반된 알츠하이머병 환자의 콜린성 요법 혜택을 장기적으로 유지할 수 있다는 것이 시사됐다.

 


항혈전제나 혈관위험인자 조절 약물의 혈관치매 예방 효과를 조사하는 연구들은 대개 임상적으로 뇌졸중을 앓고 난 환자들을 대상으로  뇌졸중 후 인지장애에 대한 해당 약물의 영향을 조사하였다. 뇌졸중의 기왕력이 있는 환자들을 대상으로 한 PROCRESS 연구에서는  이뇨제와 앤지오텐신전환효소억제제로 혈압을 조절한 군에서 대조군에 비해 인지기능악화가 유의하게 적었다. 그러나 PRoFESS 연구 등의 다른 대단위 임상시험에서는 뇌졸중의 기왕력이 있는 환자들에서 혈압강하제의 복용이 뇌졸중 후 인지장애 발생에 대한 보호효과를 보여주지 못했다. HPS 연구와 PROSPER 연구에서는 뇌졸중 후에 스타틴을 복용하여 혈중 지질을 낮추는 것이 인지기능저하에 보호효과를 보이지 못하였다.

그러나 스타틴의 효과를 조사하는 대부분의 임상시험들에서 인지기능에 대한 효과는 평가하지 않았다. 고혈압이나 고지혈증을 조절하는 뇌졸중의 이차예방 약물치료가 뇌졸중의 재발 방지뿐만 아니라 뇌졸중 후 인지기능장애나 혈관치매의 발생을 예방할 가능성은 병태생리학적으로 매우 크나, 이를 입증하는 대단위 임상시험들은 부족하여 향후 더 많은 연구들이 필요하다.   

PRoFESS 연구에서는 뇌졸중의 이차예방에 대한 아스피린과 디피리다몰(dipyridamole)의 병용요법과 클로피도그렐 단독요법의 효과를 비교하였는데 두 군간에 뇌졸중의 이차예방 효과 뿐만 아니라 뇌졸중 후 인지장애나 치매 발생도 차이가 없었다.  혈관치매의 예방에 대한 항혈전제의 효과를 조사한 임상시험들도 부족하여 향후 더 많은 연구들이 필요하다고 하겠다.

15년간 추적한 지역사회의 전향연구인 South London Stroke Register (SLSR) 연구에서 첫 번째 뇌졸중 발생 후에 적절한 뇌졸중의 이차예방치료가 인지기능에 미치는 영향을 조사했다. 뇌졸중 발생 후 15년까지 추적했을 때 22%에서 인지기능저하가 관찰됐다. 항응고제, 항혈소판제, 혈압강하제, 지질강하제의 복용은 뇌졸중 후 인지기능 저하에 보호효과가 관찰되었다.

대뇌 소혈관질환(small vessel disease)에 의한 피질하혈관치매(Subcortical vascular dementia)는 뇌졸중 후 인지장애처럼 인지기능저하가 갑자기 발생하기 보다는 서서히 진행하는 경우가 많다. 피질하혈관치매는 우리나라나 일본과 같은 동양인에 많다. 소혈관질환에 의하여 뇌병변이 발생하는 기전은 소혈관의 급성 폐쇄에 의하여 열공성뇌경색이 발생하거나, 소혈관의 협착에 의한 만성 저관류로 백질변성이 발생한다. 그 외에 뇌혈관자동조절기능(autoregulation)이 파괴되고 혈관내피세포의 손상 등에 의하여 혈액-뇌 장벽(blood brain barrier)이 손상되어 만성적으로 뇌백질로 혈액이나 혈장이 누출되어 미세출혈이나 백질변성이 발생한다.

실로스타졸은 항혈소판 효과 외에도 혈관확장, 혈관의 평활근 증식 억제, 혈관내피세포에 대한 보호효과를 가진다. 따라서 대뇌 소혈관질환에 의한 피질하혈관치매의 예방에는 항혈소판 효과만을 가진 약물에 비하여 실로스타졸이 유효할 가능성이 있다. 최근에 발표된 ‘Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS-2)’ 연구와 ‘Cilostazol in acute ischemic stroke treatment (CAIST trial)’ 연구에서 실로스타졸이 뇌경색의 이차예방에 있어서 아스피린보다 열등하지 않은 효과를 보였다. 특히 CSPS-2 연구에서는 소혈관질환에 의한 뇌경색 환자들이 상당수 포함되어서 소혈관질환에 의한 뇌경색의 재발 방지에는 실로스타졸이 아스피린보다 우월할 가능성이 제기되었다. 또한 이전에 발표된 CSPS 연구의 하위그룹 분석에 의하면 실로스타졸의 투여는 위약군에 비하여 특히 열공성 뇌경색의 재발을 유의하게 억제하였다. 이는 실로스타졸이 가지는 다면적 작용에 의한 것으로 생각되며, 이를 통해 소혈관질환에 있어 실로스타졸의 유용성을 생각해 볼 수 있다.

뇌졸중 후 인지장애나 혈관치매의 예방을 위해서는 고혈압, 고지혈증 등의 혈관위험인자를 치료하고 항혈전제를 복용해야 하나, 각 약물의 종류별 효과 등에 대한 더 많은 연구들이 필요하다.


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