[뇌졸중임상연구센터 뇌졸중 진료지침 개정판 권고사항]

“판막질환이 동반된, 특히 기계판막 치환술을 시행받은, 심방세동 환자에게는 뇌졸중 1차예방을 위해 와파린 항응고치료를 해야 한다. (권고수준 A, 근거수준 Ia)”
“비판막성 심방세동 환자에게 뇌졸중 예방을 위해 항혈전치료(와파린, 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 또는 아스피린)가 필요하며, 이는 개개인의 위험도, 출혈 가능성, 환자의 선호도 및 항응고효과 모니터링의 충실성을 고려해 판단한다. (A, Ia)”
“항응고치료에 심각한 부적응증이 없는 고위험도(1년 뇌졸중 위험도 4% 이상) 비판막성 심방세동 환자에서 와파린(INR 2.0~3.0)의 사용이 권장된다. (권고수준 A, 근거수준 Ia) 와파린의 대체제로 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반을 사용할 수 있다. (A, Ib)”
“다비가트란을 사용할 경우, 150mg 1일 2회가 권장된다. 출혈위험이 높다고 판단되는 환자의 경우, 110mg 1일 2회 사용이 추천된다. (A, Ib)”
“리바록사반을 사용할 경우, 20mg 1일 1회가 권장된다. 신장기능이 저하된 경우(크레아티닌 청소율 30~49mL/min), 15mg 1일 1회 사용이 추천된다. (A, Ib)”
“아픽사반을 사용할 경우, 5mg 1일 2회가 권장된다. 신장기능 저하(혈장 크레아티틴 ≥1.5mg/dL), 고령(80세 이상), 또는 체중 60kg 이하 중 2가지 이상에 해당 사항을 가진 경우 2.5mg 1일 2회 사용이 추천된다. (A, Ib)”
“항응고치료가 필요한 비판막성 심방세동 환자에서 중등도 이상의 신장기능장애가 동반된 경우(크레아티닌 청소율 30mL/min 미만) 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반의 사용은 권장되지 않는다. (B, IIa)”
“와파린 치료가 부적합한 고위험도(1년 뇌졸중 위험도 4% 이상) 비판막성 심방세동 환자의 경우 아스피린(A, Ia), 아스피린과 클로피도그렐 병용요법(B, IIa), 또는 아픽사반(A, Ib) 사용이 권장된다. 이 중 아픽사반 사용이 우선 권장되며 출혈위험이 높지 않은 경우 아스피린 단독요법보다 아스피린과 클로피도그렐 병용요법을 우선적으로 고려할 수 있다.”

뇌졸중임상연구센터는 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 항혈전치료 전략과 관련해 부분 개정을 거쳐, 이 내용을 2013년 개정판에 수록했다. 주목되는 변화는 신규 항응고제와 함께 항혈소판치료시 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법이 권고된 것이다.

▶판막질환 동반 환자
판막질환이 동반된 심방세동 환자에 대한 항혈전치료 권고안은 이전과 큰 차이 없이 항응고치료, 그 중에서도 와파린 치료가 그대로 권장됐다. 신규 항응고제들의 판막성 심방세동 환자에 대한 연구결과가 없거나 있다 하더라도 결과가 좋지 않아 새로운 내용을 반영하기가 어려웠기 때문이다.

▶비판막성 심방세동 환자
비판막성 심방세동 환자에게는 전반적으로 항응고요법이 주요 치료로 내세워졌으며, 와파린을 비롯해 현재 시판 중인 신규 항응고제(다비가트란, 리바록사반, 아픽사반) 모두 권고됐다. 1년 뇌졸중 위험도 4% 이상의 비판막성 심방세동 환자에서 와파린 사용이 권장됐으며 이를 대체할 수 있는 약제로 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반의 3개 신규 항응고제가 권고됐다.

▶신규 항응고제
신규 항응고제는 각각 RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE 연구결과에 근거해 권고가 이뤄졌다. 지침은 “3개 신규 항응고제 모두 와파린과 비교해 유효성과 안전성에서 동등하거나 우월한 결과를 보였다”며 “다만 각 임상연구의 연구대상, 연구설계 및 통계분석 등이 차이가 있어 어떤 약제가 더 우월하거나 안전한 것으로 판단할 근거는 없다”고 밝혔다. 따라서 한 가지(다비가트란, 아픽사반) 혹은 두 가지(리바록사반) 이상의 위험인자를 가진 비판막성 심방세동 환자에서 와파린을 대체할 수 있으며, 신기능장애를 고려해 사용하도록 권고했다는 설명이다. 신기능장애에 따른 신규 항응고제의 제외 기준과 관련해서는 각 연구마다 기준과 수치가 차이를 보이지만, 통일성 및 안전성을 고려해 크레아티닌 청소율 30mL/min 미만을 동일하게 적용했다고 덧붙였다. 즉 “크레아티틴 청소율이 30mL/min 미만으로 중등도 이상의 신기능장애가 있는 경우 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반의 사용이 권장되지 않는다”는 것이다.

▶항혈소판제
와파린 치료가 부적합한 심방세동 환자에 한해서는 아스피린 단독과 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법을 비교한 ACTIVE A 연구결과에 근거해 권고가 이뤄졌다. 지침에 따르면, ACTIVE A 연구에서 아스피린 단독요법 대비 아스피린 + 클로피도그렐 병용이 전체적으로 주요 심혈관사건 및 허혈성 뇌졸중의 발생을 줄였으나 출혈위험은 증가했다. 따라서 지침은 와피린 사용이 부적합한 환자에서 출혈위험이 높지 않은 경우에 한해 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법의 사용을 신중하게 고려해 볼 수 있도록 했다.

▶아픽사반
와파린이 부적합한 환자에게는 또 아픽사반이 우선적인 대체 선택으로 권고됐다. 이는 와파린이 부적합한 심방세동 환자에서 아스피린 단독요법에 비해 아픽사반의 우수성을 입증한 AVERROES 연구결과에 근거한 것으로, 아픽사반은 아스피린에 비해 뇌졸중 및 전신성 색전증 위험을 유의하게 감소시켰고 주요출혈 위험은 늘리지 않았다. 따라서 와파린 사용이 부적합한 심방세동 환자에서 아스피린보다 아픽사반 투여가 우선 권장됐다.