- 당뇨병 동반땐 심혈관질환 이환·사망률 증가

 

대사증후군과 당뇨병은 밀접한 상관관계를 가진다. 대한당뇨병학회 진료지침에서는 대사증후군을 인슐린저항성을 기반으로 하는 질환으로 비만, 고혈당, 고혈압, 이상지질혈증 등에 대한 문제를 총체적으로 포함하고 있는 질환으로 정의했다. 대사증후군 환자가 당뇨병으로 이환될 위험도도 높지만, 당뇨병에 대사증후군이 동반될 경우 심혈관질환 이환율과 사망률을 증가시킨다는 것이다.

심혈관질환 위험도 증폭
대사증후군이 심혈관 위험도를 높인다는 점은 진단기준에서도 반영되고 있다. 가장 널리 적용되고 있는 척도는 ATP Ⅲ 기준이다. ATP Ⅲ에서는 허리둘레, 중성지방, HDL-C, 혈압, 공복혈당에 대한 기준을 제시하고 있고, 이 중 3가지에 해당하면 대사증후군으로 진단한다. 허리둘레 기준은 서양인의 경우 남성 102cm 이상, 여성 88cm 이상이고, 이에 상응하는 동양인의 기준은 남성 90cm 이상, 여성 80cm 이상이다.

이와 함께 중성지방 150mg/dL 이상, HDL-C는 남성에서 40mg/dL 미만, 여성에서 50mg/dL 미만, 혈압은 130/85mmHg 이상이거나 약물치료를 하는 경우, 공복혈당 110mg/dL 이상으로 제시하고 있고, 이 중 3가지 이상일 때 대사증후군으로 본다. 즉 대사증후군 환자는 복부비만, 나쁜 지질 프로파일, 높은 혈압 및 혈당 등을 가지고 있다는 것으로 심혈관 위험요소들이 복합적으로 얽혀있다는 것이다.

치료전략의 공유
정의 및 진단기준에서 나타나는 것만큼 대사증후군과 당뇨병은 관리전략에서도 공통된 부분이 있다. 두 질환 모두 1차적으로 체중관리와 육체활동 증가 등 생활습관개선을 시행하고, 이상지질혈증, 고혈압 등이 있을 경우에 이를 치료하는 전략을 적용하고 있다.

미국당뇨병학회(AHA)나 유럽심장학회(ESC)·유럽당뇨병학회(EASD) 가이드라인, 대한당뇨병학회 진료지침에서도 혈압, 지질, 정신건강 관련 질환이 동반된 제2형 당뇨병 환자에 대해서는 별도의 권고사항들을 제시하고 있지만, 대사증후군 동반 환자에 대해서는 특정 권고사항이 없다.

ADA 가이드라인에서는 우울증 관련 부분에서 당뇨병과 대사증후군이 동반된 환자에서 우울증이 나타날 경우 심근경색 및 모든 원인으로 인한 사망률이 높다는 점만 언급하고 있고, EASD 가이드라인에서는 대사증후군 동반 제2형 당뇨병 환자들이 HDL-C가 낮고 중성지방이 높은 경향을 보인다는 점만 언급하고 있다. 캐나다당뇨병학회(CDA) 가이드라인에서도 내당능장애(IGT)가 있는 이들 중 대사증후군의 측면에서 이해될 수 있는 환자들의 경우 심혈관질환 위험도가 높고, 심혈관 위험요소의 개선을 통한 혜택을 기대할 수 있는 이들이라고 설명하고 있다.

약제별 체중 영향 고려

 

이에 각 학회의 가이드라인에서는 대사증후군 동반 여부에 대한 조건 없이 혈당 조절 타깃을 제시하고 있다. 대한당뇨병학회 진료지침에서는 당뇨병 환자의 혈당 조절 타깃을 당화혈색소(A1C) 6.5% 이하로 설정했고, 동반질환을 포함한 나이, 당뇨병 유병기간, 여명, 당뇨병성 합병증의 진행정도, 순응도 등을 고려해 개별화하도록 했다. ADA와 EASD는 A1C 7% 미만을 타깃으로 제시했고, 환자의 특성을 고려해 개별화하도록 한 부분은 같다.

혈당강하 관련 치료부분에서도 대사증후군에 대해 특별히 언급하지는 않고 있지만, 치료전략에 따른 체중증감 여부는 제시하고 있다. 특히 체중이 제2형 당뇨병 환자의 혈당관리 및 사망률 등 전반적인 예후에 영향을 미친다는 점에서 대사증후군이 동반된 환자의 관리에서는 더욱 눈여겨봐야할 부분이다.

대한당뇨병학회 진료지침에서는 메트포르민, 알파-글루코시다아제 억제제, DPP-4 억제제는 체중증가가 없고, 설포닐우레아, 티아졸리딘디온(피오글리타존), 메글리티나이드는 체중증가가 있을 수 있다고 설명했다. GLP-1 수용체 작용제는 체중감소를 기대할 수 있는 약물로 제시했다.

EASD는 대한당뇨병학회가 제시한 내용에 인슐린은 체중을 증가시킬 수 있다는 내용과 새로운 계열의 신약인 SGLT-2 억제제는 체중감소 효과가 있다는 점을 추가해 정리했다. ADA 가이드라인에서는 메트포르민을 1차 단독약물 및 병용요법의 기반 약물로 제시하고 있는만큼 이에 맞춰서 체중증감 여부를 제시하고 있다. 메트로프민은 체중증가가 없거나 감소효과가 있을 수 있다고 제시했고, 메트포르민+설포닐우레아, 메트포르민+티아졸리딘디온, 메트포르민+인슐린은 체중이 증가하는 치료전략으로, 메트로프민+DPP-4 억제제는 체중증가가 없는 전략, 메트포르민+GLP-1 수용체 작용제는 체중이 감소하는 치료전략으로 설명했다<표>.

한편 미국심장협회(AHA)·미국심장학회(ACC)·미국비만학회(TOS) 비만 관리 가이드라인에서도 과체중 또는 비만인 제2형 당뇨병 환자가 9~13kg 감량할 경우 사망률이 25% 감소되는 것으로 나타났고, 1년 동안 2~5%를 감량할 경우 A1C 0.2~0.3%, 5~10%를 감량할 경우 0.6~1%까지 낮출 수 있다고 설명하고 있다. 이와 함께 생활습관개선과 올리스탯 병용전략을 통해 추가적인 체중감소 효과를 얻을 수 있다는 점도 덧붙였다.

심혈관질환 위험도 감소 위한 지질·혈압 관리
대사증후군과 당뇨병 모두 관리의 중요성을 강조하는 이유는 심혈관질환 위험도 감소 때문이다. 이에 대사증후군에서도 체중관리와 함께 지질, 혈압을 개선시키기 위한 치료전략을 제시하고 있고, 제2형 당뇨병 환자에서도 이상지질혈증 또는 고혈압이 동반됐을 경우에 대한 치료전략을 제시하고 있다.

이상지질혈증을 동반환 제2형 당뇨병 환자의 관리전략은 대한당뇨병학회와 ADA, EASD가 대동소이하다. 지질 타깃은 LDL-C 100mg/dL 미만, 중성지방 150mg/dL 미만, HDL-C 40mg/dL 초과(남성) / 50mg/dL 초과(여성)을 제시했고, 심혈관질환이 있거나 고위험군인 당뇨병 환자의 LDL-C 타깃은 70mg/dL로 제시했다.

치료전략은 생활습관개선+스타틴으로, 타깃 수치 도달을 위해서는 최대 용량의 스타틴도 투여할 수 있다고 권고했다. 최대 용량 스타틴으로도 타깃에 도달하지 못할 경우 LDL-C 30~40%의 감소도 타깃이 될 수 있다.

혈압 관리전략은 나트륨량 감소, 칼륨량 증가, 음주 제한 등 식습관개선 위주의 생활습관개선 전략이 우선이고, 이로 조절되지 않을 경우 ACE 억제제, ARB 등 RAAS 억제제를 투여하도록 했다. 또 필요할 경우 다른 기전의 약물들도 병용하도록 했다. 단 가이드라인별로 타깃 혈압 수치에서는 차이를 보인다. 대한당뇨병학회 진료지침과 ADA 가이드라인에서의 타깃 혈압은 140/80mmHg 미만, EASD 가이드라인에서는 140/85mmHg 미만으로 제시하고 있다.

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