만성심혈관질환자 합병증 위험 축소 위해 모든환자 LDL-C70㎎/dL 미만 조절 확대
위험인자의 공격적이고 집중적인 관리를 강조한 심혈관질환 2차예방 가이드라인이 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC) 공동으로 발표됐다.
`Circulation(2006;113:2363-2372)` 최근호에 게재된 이번 가이드라인은 미국 보건부 산하 국립심장·혈액·폐연구소로부터 승인을 받아 공신력에 더욱 무게를 실었다.
가이드라인은 위험인자의 집중적인 관리를 통해 심혈관질환으로 인한 사망은 물론 재발과 치료부담을 줄일 수 있고 삶의 질 개선에도 기여할 수 있다는 점을 재삼 강조했다. 이에 따라, LDL-C의 경우 모든 환자에서 70mg/dL 미만으로의 조절도 타당하다는 입장을 밝혔다. 2년전 NCEP ATPIII 가이드라인이 70mg/dL 목표치를 선택적(초고위험군)으로 권고한 것과 비교하면, 공격적인 지질저하 요법의 범위가 확대된 것으로 볼 수 있다.
만성 심혈관질환 환자들에게 인플루엔자 백신접종을 처음으로 권고한 것도 이번 가이드라인의 특징이다. 인플루엔자로 인해 심혈관 합병증 위험이 증가할 수 있다는 이유에서다.
심혈관질환 2차예방 가이드라인의 자세한 내용을 살펴본다.
▲혈압 : 신질환·당뇨병환자는 130/80㎜Hg부터
모든 환자에서 체중감량·운동량 증가·음주조절과 함께 염분섭취 감소·신선한 과일과 야채 및 저지방 유기농 제품 섭취량 증가 등의 생활습관 개선이 요구됐다(Class I, Level of Evidence B - I, B).
140/90 ㎜Hg 또는 만성 신장질환이나 당뇨병 환자의 경우 130/80㎜Hg 부터 적극적인 관리가 필요하다(I, A). 특정 심혈관질환별 약물 적응증은 JNC-7 가이드라인에 따를 것을 권고했다.
▲지질조절 - 공격적 LDL저하 강조
총 칼로리 7% 미만으로의 포화지방 조절과 1일 200mg 미만의 트랜스지방산 및 콜레스테롤 섭취량 감소, 체중조절·운동량 증가 등의 생활습관 요법이 역시 모든 환자에게 권장됐다.
급성 심혈관 또는 관상동맥 사건으로 입원한 환자의 경우, 24시간 이내에 공복시 지질 프로파일 검사와 함께 모든 환자에서 LDL-C 100mg/dL 미만으로 조절(I, A)이 필요하다. 관상동맥질환과 여타 동맥경화성 혈관질환의 모든 환자에서 70mg/dL까지 추가조절(IIa, A)도 적절하다는 입장이다. 베이스라인에서 LDL-C이 100mg/dL 이상일 경우 약물치료를 시작할 것과 치료중에도 100mg/dL 이상시 병용을 통한 약물요법 강화를 주문했다(I, A).
중성지방은 200mg/dL 이상시 치료를 시작하며, non-HDL-C은 130mg/dL 미만으로 조절이 요구된다. non-HDL-C의 경우 100mg/dL 미만까지 추가조절이 가능하고(IIa, B), 보다 공격적인 LDL 저하요법(I, B)과 나이아신 또는 피브레이트 요법(IIa, B)이 선택사항으로 더해졌다.
▲당뇨병 - HbA1c 7% 미만으로
당화혈색소(HbA1c) 7% 미만 목표달성을 위해 생활습관 개선과 함께 약물요법을 시작해야 한다(I, B). 특히, 당뇨병 환자의 경우에는 혈압·콜레스테롤과 함께 운동량·체중 등 여타 위험인자의 적극적인 통합관리가 강조됐다(I, B).
▲생활습관 관련 위험인자 - 간접흡연도 피해야
흡연자체는 물론 담배연기에 노출되는 환경 역시 피해야 할 위험인자로 지적됐다(I, B).
운동은 가능하면 매일(최소 주5일) 30~60분 가량 중등도 강도의 걷기 등과 함께 급성 관상동맥증후군·혈관재형성술·심부전 등을 경험한 고위험군에게는 의학적 관리의 운동프로그램이 도움을 줄 수 있다(I, B). 2001년 가이드라인은 주 3~4회 정도의 운동을 권고했다. 체중은 체질량지수(BMX) 18.5~24.9 kg/㎡, 허리둘레는 남성 40인치·여성 35인치 미만이 목표치다(I, B).
▲약물요법
항응고제: 1일 75~162mg 용량으로 아스피린 치료를 시작할 것과, 금기사항이 없을 경우 모든 환자들에서 지속적인 치료시행을 추천했다(I, A). 2001년도 가이드라인의 권고용량은 75~325mg이었다. 급성 관상동맥증후군이나 스텐트를 통한 경피적관상동맥중재술 환자의 경우, 12개월까지 아스피린과 클로피도그렐(1일 75mg) 병용요법을 지속해야 한다(I, B). 특히, 스텐트술 환자들에게는 초기에 아스피린 고용량 325mg을 스텐트에 따라 일반 금속스텐트 1개월·시롤리무스 스텐트 3개월·파클리탁셀 스텐트 6개월로 권고했다(I, B). 발작성 또는 만성 심방세동과 심근경색 환자에게는 와파린 INR(International Normalized Ratio) = 2.0~3.0 유지를 주문했다(I, A).
레닌-안지오텐신-알도스테론계: 좌심실박출량(LVEF) 40% 이하인 모든 환자와 고혈압·당뇨병·만성 신장질환 환자에게 ACE억제제 요법의 시작과 지속적인 사용을 요구했다(I, A). 내약성 문제로 ACE억제제 사용이 힘든 경우와 심부전 환자 또는 LVEF 40% 이하에 심근경색을 경험했던 환자에게는 ARBs를 사용할 수 있다(I, A). 심각한 신기능 장애가 없는 심근경색 환자로 이미 ACE억제제와 베타차단제 치료를 받고 있는 경우, LVEF가 40% 이하인 경우, 당뇨병 또는 심부전을 앓고 있는 경우에 알도스테론차단제를 사용한다(I, A).
베타차단제: 심근경색, 급성 관상동맥증후군, 심부전 증상이 있거나 없는 좌심실기능부전 환자에게는 금기사항이 없는 한 베타차단제 요법이 가능한 것으로 결론지었다(I, A).
인플루엔자 백신: 가이드라인은 인플루엔자로 인한 합병증 위험감소를 위해 만성 심혈관장애 환자들에게 처음으로 인플루엔자 사백신 접종을 권고했다(I, B). 이상돈 기자 sdlee@kimsonline.co.kr