GFS를 하고 궤양확진으로 omp처방을 2주만 처방받고 환자가 내원하지 않고, 치료가 잠시 중단됐다가 약 2개월만에 다시 내원했는데요.
이때 omp 보험으로 처방이 가능한지요? 제픽스나 원알파같은 약은 휴약기간이 있으면 그 기간은 빼고 처방이 가능한데, 혹시 omp는 어떤지요.
또 초진기준이 과거 1개월에서 3개월로 연장되어진 것으로 알고 있으나 모든 경우는 아닌 것으로 알고 있다가 감기환자가 2개월전 진료를 하여 호전된 후 다시 감기로 방문하거나 위장질환 등으로 재방문하였을 경우(즉 1개월이후 동일 상병명 또는 다른 상병명으로 방문하였을 경우) 모두 재진으로 신청을 하여야 하나, 또 만성질환(고혈압, 당뇨병) 등으로 다니던 환자가 감기나 설사등 만성질환과 관련이 없는 급성질환으로 방문하였을 경우에 초진으로 청구가 불가능한지 궁금합니다."
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시제2002-17호, 2002.3.8)에 Omeprazole(품명:라메졸 등)은 내시경 검사 등으로 궤양이나 역류성식도염 등의 상병이 확인된 경우에 인정하며, 동 약제 투여시 대부분 4주 이내 투여를 원칙으로 하되, 완치가 되지 않는 경우에는 총 8주까지 투여시 보험급여 가능한 약제이다.
한편, 건강보험환자 진료에 투여되는 모든 의약품은 국민건강보험요양급여준에 관한규칙[별표1]3-가-(2)에 의거 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여토록 되어 있으므로 진료담당의사가 환자의 질환상태 등에 대해 직접 진찰 검사및 경과관찰을 한 후에 적정한 투약 등의 의료행위가 이루어져야 할 것이며, 상부소화관내시경하에 궤양으로 확진 받고 오메푸라졸제제 투약 중 환자가 내원하지 않아 치료가 잠시 중단되었다 할지라도 상기기준과 같은 경우 보험급여가 가능하다.
건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2002-21호)에 의하면 초진환자란 해당 상병으로 동일의료기관의 동일 진료과목의사에게 진료받은 경험이 없는 환자로서, 해당상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받은 경우에는 초진이나 치료종결후 30일이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다고 규정하고 있다.
하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 동일의사가 동시에 진찰을 한 경우에도 재진진찰료를 산정토록 하고 있는 바, 귀하가 질의한 내용과 같이 완치여부가 확인되지 않은 상태에서 새로운 상병에 의한 내원시는 재진으로 보아야 하겠으나, 하나의 상병이 완치된 것으로 확인한 후 새로운 상병으로 진찰한 경우에는 초진료 산정이 가능할 것이다.