효과있다 없다 논란속 대규모 연구로 근거 확보
발표된 연구는 서양과 동양에서 각각 진행된 것으로 지금까지 스타틴과 같은 항지질치료가 내피세포 기능을 향상시키고 활성산소를 감소시킨다는 측면에서 신장 보호 효과가 있을 것이라는 기전적 가능성을 실제 임상을 통해 확인한 것이다.
특히 그동안 불명확했던 효과에 대해 확답을 제시했고 정확한 타입(약제)과 용량, 시기, 투여대상군을 명확히 찾아냈다는 점에서 임상적 의미가 크다는게 전문가들의 반응이다. 이를 계기로 스타틴이 조영술 전 신장손상 예방차원의 약제로서의 사용이 확대될지 주목된다.
먼저 PRATO-ACS 연구는 고용량의 로수바스타틴을 '침습적 치료가 예정된 NSTE-ACS 환자이면서 스타틴 경험이 없는 환자에게 조영제에 추가로 썼을때 조영제 유발 급성신손상(CI-AKI)을 어느정도 예방할 수 있는가에 대한 가설에서 시작됐다.
이를 위해 중재술을 앞두고 관상동맥질환 집중치료병동(CCU)에 들어온 환자들을 모집했다. 이과정에서 응급 혈관조영술환자, 급성신부전 또는 투석이 필요한 말기신부전환자, 베이스라인 크레아티닌이 3mg/dl이상인 환자, 스타틴을 투여할 수 없는 환자, 최근 10일이내 조영제를 주입한 환자는 제외했다.
973명 중 최종 504명이 임상에 참여했고 이들 중 한 군에는 로수바스타틴40mg을 다른 한군(대조군)에는 스타틴을 주지 않고 조영술 후 CI-AKI 변화를 측정했다.
1차 종료점은 조영제 노출후 72시간내 크레아티닌 0.5mg/dl 이상 또는 25% 이상 증가되는 환자들의 비율이었다. 그외 다른 종료점으로는 48시간내 기준 변화, 48시간내 크레아티닌 0.3mg/dl이상 증가된 환자비율, 72시간내 크레아티닌 0.5mg/dl 이상 증가된 환자비율, 72시간내 0.3mg/dl 이상 증가된 환자비율, 72 시간내 eGFR 25% 이상 감소된 비율 등을 관찰했다.
그 결과, 총 55명에서 CI-AKI가 나타났는데 이중 로수바스타틴군은 17명(6.7%), 대조군은 38명(15.1%)으로 스타틴에서 CI-AKI 발생을 59% 가량 예방하는 것으로 나타났다(. 성, 나이, 당뇨병, 고혈압 지질, 크레아티닌(기저) 등 보정시 예방효과는 62%였다.
시간 또는 크레아티닌 증가 범위를 달리해 관찰한 2차 종료점에서도 스타틴의 유용성이 입증됐다. 크레아티닌 증가 범위가 1차 종료점과 같지만 관찰 시간만 48시간으로 줄인 결과에서도 스타틴이 신기능을 50% 예방하는 것으로 검증됐다(각각 16명(3.6), 30명(11.9%)).
아울러 48시간내 크레아티닌이 0.3mg/dl? 증가한 환자 발생건수도 각각 9명(3.6%)과 22명(8.7%)로 상대적 예방효과는 61%였다. 시간을 좀더 늘린 72시간내 발생건수도 각각 11명(4.4%)와 27명(10.7%)로 나와 62%를 더 예방하는 것으로 나타났다. 그외 72시간내 eGFR 25% 미만 발생건수는 14명(5.6)과 29%명(11.5%)로 약 55% 예방효과가 있었다.
환자 특성별로는 나이가 70세 미만일수록, 또 당뇨병이 있는 환자보다는 없는 환자에서, 좌심실구축률(LVHF)이 45% 이상인 환자에서, 조영제를 적게쓴(140ml 이하)군, CI-AKI 점수가 낮은(5점 미만)인 군에서 더 효과가 좋았다. 그러나 성별, 크레아티닌 청소율에 따른 통계적인 변화는 관찰되지 않았다.
안전성 평가로는 투석이 필요한 급성신부전 발생률, 영구적 신장손상, 모든 원인에 의한 사망률, 심근경색, 뇌졸중 등의 안전성을 평가했는데 스타틴군에서 투석은 발생하지 않았으며, 대조군에서는 2명이 나타났다. 또 영구적 신장손상도 각각 5명과 12명으로 차이가 있었으나 통계적인 차이가 있는 것은 아니었다.
그외 뇌졸중은 두 군 모두 한건도 발생하지 않았고, 심근경색은 2명과 5명으로 차이가 없었다. 전반적인 이상반응은 9명과 20명으로 스타틴군에서 안전성 프로파일이 더 나은 것으로 관찰됐다.
중국인을 대상으로 한 연구도 게제됐다. 이 연구의 디자인은 PRATO-ACS와 거의 같지만 당뇨병과 만성신질환 모두를 동반한 환자를 대상으로 했고 용량을 로수바스타틴10mg으로 설정했다는게 다르다. 무려 2998명의 환자가 참여했다는 점도 눈길을 끄는 부분이다.
이 연구에서도 1차 종료점은 72시간이내 크레아티닌 0.5mg/dl 이상 또는 25% 이상 증가되는 환자들의 비율이었는데 로수바스타틴이 대조군대비 42% 더 예방효과가 있는 것으로 나타났다(2.3% vs 3.9%, p=0.01). 2차 종료점으로 살펴본 모든 원인에 의한 사망률, 투석/혈액여과는 두 군간 차이가 없었던 반면 30일 간 심부전(HF) 악화률은 로수바스타틴군에서 더 낮았다.
이번 연구는 앞서 나온 연구와 달리 저용량에 속하는 10mg을 사용해서 동일한 결과를 얻어냈다는 점인데 새로운 가능성이기도 하지만 다양한 인종에 적용하기에는 좀 더 연구가 필요하다는 점에서 한계점으로도 지적됐다.
학계는 JACC이 두 연구를 1월호에 나란히 게재함으로써 그동안 논란이 됐던 스타틴의 CI-AKI 유용성을 명확하게 짚고 넘어가겠다는 의지가 반영됐다고 해석하면서 이번 연구를 계기로 스타틴의 임상적 확대도 기대할 수 있을 것이라고 말했다.
<관련 인터뷰>
박상준 기자
sjpark@monews.co.kr