개원의 입장에서의 보험자 문제는 무엇?

[평행선 달리는 의료계·보험자①]"견제받지 않는 것이 문제"
[평행선 달리는 의료계·보험자②]"의료전달체계 확립에 힘써야"
[평행선 달리는 의료계·보험자③]"저수가에서는 심사완화해야"
[평행선 달리는 의료계·보험자④]"문제 해결하려면 의료계가 바뀌어야"


개원의 업무 부담 증가...정부는 아랑곳 안해

혼자서 진료도 보고 병원 운영도 하며, 진료비 청구, 직원 관리까지 모두 도맡아 하는 개원의들은 더 많은 업무를 요구하는 공단과 심평원이 야속하기만 하다.

큰 틀을 만드는 데 힘써야 할 기관들이 세세하고 자질구레한 것에만 연연한다는 이유에서다.

김재연 전주에덴산부인과의원 원장(산부인과개원의사회 법제이사)은 가장 최근 논란이 된 수진자 조회 문제부터 말문을 열었다.

그는 "그동안 건보공단이 부당이득 환수라는 명목으로 무작위 수진자 조회를 실시하면서 환자와 의료기관 간의 불신을 야기시켜왔다"면서 "지나친 조사는 환자 정보 유출은 물론 의료기관 신뢰 훼손으로 이어질 수 있고, 건보 비용 낭비도 뒤따른다"고 말했다.

공단이 보험증 확인 책임을 병의원으로 회피하려는 움직임에 대해서도 비판했다. 보험증이 체계적이지도 않을 뿐 아니라 이에 대한 책임을 요양기관 쪽으로 둘 만한 시스템도 갖추지 않았기 때문이다.

심평원의 심사지연 문제, 이의신청 문제 등도 의원 경영에 많은 장애물이 된다고 꼬집었다.

심사가 늦어지고, 또 정확히 심사를 하지 않아 삭감되지 않을 부분을 삭감시키면서 의사들이 이의신청을 하게 되면서 기간이 지연되는 등 진료비 지급이 미뤄지면서 의료기관들이 자금 압박을 받는 상황에 처하기 일쑤다.

이 문제는 자보심사가 심평원으로 위탁되면서 더욱 확대됐다. 현행 자배법 시행규칙에 따르면 청구 받은 날로부터 15일 이내에 해당 의료기관과 보험회사에 심사결과를 알려야 하지만, 지난 3개월간 법정 처리기간을 맞춘 것은 31%에 불과했다.


효율적 제도 마련 외면하고 자질구레한 사안에만 연연

뿐만 아니라 심사결과 후 이의신청제도 역시 불합리의 온상이라는 지적이다.

건보 이의신청기간은 심사통보 후 3개월이지만 자보는 10일 이내로 제한해 요양기관들의 불편이 상당하다.

김 원장은 "원장은 진료도 보고 수술도 하며, 진료비 청구도 하면서 공단으로부터 지급받은 돈으로 직원들 월급도 주는데, 심사를 제때하지 않으면 월급도 늦게 나가고 의약품 결제 대금도 늦어지고, 생활비마저 쪼들린다"면서 "반면 잘못 삭감된 것에 대한 이의신청은 짧게 설정돼 바빠서 놓치고 지나가면 억울하게 빼앗긴 돈 조차 돌려받지 못하게 된다"고 성토했다.

또 공단·심평원이 해야 할 일들을 제대로 처리하지 않아 의원들이 더 어렵다는 입장이다.

예를 들어 '의료자원 변경 신고'의 경우 2012년 한 해만 76만8339건에 달하나 정보제공은 심평원 홈페이지 고시 수준에 그치고 있다.

실제 심평원 고객센터 상담 48만여건 중 관련 상담이 10만8905건으로 22%에 달하며 이중 단순정보 안내가 96%(10만5000여건)를 차지한다.

김 원장은 "심평원은 제·개정된 내용을 요양기관에 알리는 특별한 노력을 기울이지 않고 있고, 여기에 적정성 평가까지 확대되면서 요양기관들이 업무과중, 인력난이 더욱 악화되고 있다"고 지적했다.
 
크게 보면 수가협상도 문제가 된다. 이는 유형별 환산지수 연구결과도 비율에 제대로 반영되지 않는 문제를 안고 있으며, 부대조건에 대한 이행여부 평가를 하지 않아 의료체계에 문제를 주고 있다는 비판이다.

또한 이같은 문제 등 다양한 원인으로 인해 현재 저수가체계가 심각하며, 적정수가가 보전되지 않아 발생하는 의료 왜곡도 심각한 상태라고 토로했다.

그는 "신생아 중환자실을 예로 들면 설치만 1억원이 넘게 드는데 이에 대한 수가는 5000원에 불과했고, 최근들어 1만원으로 인상됐다"며 "산술적으로 16년을 운영해야 겨우 적자를 면할 수 있는 구조인데, 이는 곧 급여 진료만으로는 정상적인 병원 경영이 어렵다는 것을 뜻한다"고 말했다.

반면 공단은 필요이상의 인력과 외형 확대 등으로 경상비를 과다하게 책정하고 있고, 명확한 기준 없는 지사 신·증축으로 예산 낭비가 극심하다고 비판했다.

더욱이 '심사권'을 두고 갈등을 지속하고 있어 중복 행정이 발생, 국가적인 낭비를 초래하고 있다고 목소리를 높였다.

뿐만 아니라 두 기관 모두 외부청렴도가 4등급으로, 의료공급자, 민원인들로부터 신뢰를 잃어버렸으며, 이같은 낮은 점수가 수년째 이어져 오고 있다는 점도 문제라고 꼬집었다.


진료현장서 나타나는 세밀한 문제, 개원가 의견 귀 기울여야
 
그럼에도 이들 기관은 필요하다는 데 의료계와 뜻을 같이했다. 1차의료기관은 고사 직전이므로, 삭감에 연연하기 보다는 현재 우리나라에 잃어버린 의료전달체계를 되돌리는 데 주력하라는 것이다.

예를 들어 환자가 15~30일 정도 일정기간 일차의료기관을 방문한 적인 있는 경우에만 한해서 진료의뢰서 발급을 허용토록 하고, 진료의뢰서 발행 횟수나 유효기간 등을 정해두도록 법제화해야 한다는 주장이다.

뿐만 아니라 3차의료기관 치료를 마친 후 사후관리는 1차의료기관으로 회송해서 이뤄지도록 하는 시스템이 확립돼야 한다고 못박았다.

김 원장은 "진료의뢰서 무료 발급도 문제다. 일본처럼 진료의뢰를 하면 소정의 진료정보제공료 등을 주는 방식의 수가제도를 신설해야 한다"면서 "더욱이 공익광고나 대국민 설명회, 교육 등을 통해서 '의료전달체계 기능 상실은 건보 재정 악화'라는 이미지를 심어 주는 데 힘써야 한다"고 강조했다.
 
또한 "현재 점점 커지면서도 교묘하게 법망을 피해 나가고 있는 사무장병원은 일반 의사들까지도 엄청난 피해를 안겨주는 것은 물론 건보 재정을 좀 먹고 있다"며 "건보 지속가능성을 위해선 사무장병원 척결도 시급하다"고 지적했다.

의료현장에서 피부로 느끼는 사무장병원의 문제는 훨씬 더 크며, 지역적으로 급증하고 있어 단절시키기 위해서는 두 기관의 협업과 역략 강화가 필요하다고 피력했다.
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