- 개원의 선택 위해 약물 우선순위 제시 안 해
- 단독·병용·3제 요법 어떤 단계에서도 인슐린 투여로 전환 가능
- 당뇨병환자 이완기 혈압 목표치 신장병증 예방에 초점
- 단일약물요법 시행 A1C 기준 6.5% 미만으로 강화
- 보험급여 기준 아직 치료지침과 발 못 맞춰

대한당뇨병학회가 지난해 11월 당뇨병 진료지침 업데이트판을 발표했다. 이번 업데이트는 일부 수정안이지만 치료 알고리듬을 비롯해 GLP-1 수용체 작용제, 당뇨병 환자의 혈압조절 타깃 등 굵직한 변화를 담고 있다. 대한당뇨병학회 진료지침위원장인 안유배 교수(가톨릭의대 성빈센트병원 내분비내과)는 이런 변화들이 궁극적으로는 국내 맞춤형 치료전략을 지향하고 있다는 점을 강조했다. 대표적으로 치료 알고리듬에서 사용할 수 있는 전략들을 다양하게 제시한 것도 일선 의사들이 환자에 맞춰서 적용할 수 있도록 한 것이라는 설명이다

---

- 이번 진료지침 업데이트의 배경은?
2011년 대한당뇨병학회가 진료지침 발표 후 맞춤치료에 초점을 둔 진료지침이 필요하다는데 의견이 모였다. 2012년 발표된 미국당뇨병학회(ADA)·유럽당뇨병학회(EASD) 공동 가이드라인에서는 환자별 특성에 따른 맞춤치료의 필요성을 강조하고 있고, ACCORD를 비롯한 주요 연구들의 분석에서도 환자의 특성에 맞춘 타깃 설정이 필요하다는 결과를 보였기 때문이다. 그러면서도 당뇨병 환자에 대한 적극적인 관리는 지속적으로 강조하고 있다. 이에 이번 진료지침에서는 제2형 당뇨병 환자에 대한 초기부터의 적극적인 약물치료의 필요성을 강조하는 한편 국내 허가사항 범위 안에서 환자에게 적합한 약물을 사용할 수 있도록 했다.

- 메트포르민이 단독 1차약물로 지정되지 않았다.
메트포르민이 대부분의 환자에서 혈당조절과 내인성 면에서 긍정적인 약물인 것은 사실이지만, 부작용이 없지는 않다. 이에 단독요법 알고리듬에서는 메트포르민, 설포닐우레아, 알파-글루코시다아제 억제제, 티아졸리딘디온, 메글리니타이드, DPP-4 억제제, GLP-1 수용체 작용제를 사용할 수 있다고 제시했고, 메트포르민과 설포닐우레아를 제외하고는 약물이 출시된 순서대로 기재했다.
보험기준에서는 메트포르민을 투여할 수 없는 환자에게 설포닐우레아를 사용하도록 권고하고 있지만, 진료지침이 보험기준에 맞춰서 치료범위를 국한한다는 건 올바른 방향이 아니라고 생각했다.
이번 진료지침의 알고리듬 구성은 미국임상내분비학회(AACE)가 올해 발표한 알고리듬과 비슷하지만, AACE에서 근거에 따라 약물의 선호도까지 제시한 것과는 다르게 국내 진료지침에서는 이를 제시하지는 않았다. 약물 및 치료전략에 대해서는 개원의의 선택을 존중하겠다는 것이다.

- 최근 SGLT-2 억제제가 국내에서도 승인을 받았다.
다파글리플로진은 유럽에서, 카나글리플로진은 미국에서 승인받은 상황에서 AACE 알고리듬에서는 SGLT-2 억제제를 포함해 치료전략을 제시하고 있다. 단 3상임상을 근거로 평가했다고 밝히고 있다. 국내에서도 다파글리플로진이 승인받았지만, 약가산정, 국내 3상임상 결과 분석, 심혈관 안전성 문제 등 해결해야 할 숙제가 많기 때문에 당장 국내 진료지침 알고리듬에 포함시킬 계획은 없다.

- 3제요법을 알고리듬에서 제시했다는 점이 눈에 띈다.
3제요법은 DPP-4 억제제 출시 전후로 의미가 구분된다. 출시 전의 3제요법은 2제요법에서 인슐린으로 전환되는 중간단계 정도로 여겨졌지만, 출시 후에는 인슐린 투여를 지연시킬 수 있는 치료전략으로 자리잡았다. 이에 일선 개원의들도 쉽게 적용할 수 있도록 알고리듬에 활용 가능한 3제요법을 포함시켰다. 한편 인슐린의 적용 폭을 넓히기 위해 노력했다. 현재 인슐린 사용량이 정체된 상황으로, 단일요법, 병용요법, 3제요법 어떤 단계에서도 필요할 경우 인슐린 투여전략으로 전환할 수 있도록 했다.

- 약물투여 관련 당화혈색소(A1C) 기준도 변화를 줬는데.
단독요법 시행을 위한 A1C 기준을 8% 미만에서 6.5% 이상으로 바꿔, 초기부터의 적극적인 치료를 강조한 부분이다. 권고사항에서도 초기부터 생활습관개선과 함께 약물요법을 시행하도록 했고, 미국과 유럽 가이드라인에서도 제시하고 있는 내용이다. 단 추가 논의의 여지는 남아있다. 일본당뇨병학회(JDS)는 최근 업데이트를 통해 A1C 기준을 6.5%에서 7%로 완화했기 때문이다. 이는 약물투여가 필요한 환자의 증가에 따른 사회적 비용의 증대와 과도한 유병률 평가에 대한 분위기를 고려한 것으로 보인다.

- 당뇨병 환자의 이완기혈압 기준이 대한고혈압학회 기준과 차이를 보이고 있다.
이완기혈압에서 차이를 보이는 이유는 대한당뇨병학회에서는 당뇨병성 신장병증의 예방에 초점을 맞추고 있기 때문이다. 이완기혈압을 조금 더 엄격하게 관리할 필요가 있다는 것으로 ADA에서도 같은 수치를 적용하고 있다. 한편 이완기혈압을 포함한 혈압기준에 대해서는 미국 내에서도 ADA와 AACE 가이드라인이 다(多)기준을 보이고 있다. ADA는 140/80mmHg, AACE는 130/80mmHg로 권고하고 있다. 이는 중점을 두는 주요 근거가 다른 데서 기인하는 것으로, ADA는 ACCORD-BP 연구에 무게를 둬 적극적인 혈압관리가 심혈관 예후의 향상으로 이어진다는 명확한 근거가 없다는 점을 강조하고 있는데 비해 AACE는 UKPDS 연구를 주요 근거로 혈압을 엄격하게 관리할 경우 미세혈관 합병증 위험도가 감소한다는 점을 강조하고 있다.