[Q]"검사항목 HDL cholesterol, TG의 급여기준을 알고 싶은데요. 또 고지혈증 상병이 있을 때 복용하는 메버스틴의 경우 어떤 기준을 적용받는지. 검사상에서 고지혈증에 해당하는 수치가 확인됐을 때 얼마의 기간동안 투여시 보험급여가 가능한지요."



국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(별표 1) 요양급여의 적용기준 및 방법 1(가), 2(가)에서 "요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 해 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.

각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며, 연구의 목적으로 해서는 아니된다"라고 규정하고 있는 바, 귀하께서 문의하신 HDL cholesterol, TG 검사 또한 상기 기준에 의거 수진자의 상병 및 전반적인 진료내역을 참조하여 진료담당의사의 의학적인 판단하에 검사 등 진료행위가 이루어짐이 타당할 것으로 사료된다.

고지혈증치료제는 다음과 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 하여야 한다.(보건복지부고시제2001-28호, 2001.6.8)


1. 순수 고콜레스테롤혈증의 경우
1) 위험요인이 없는 경우
△혈중 총 콜레스테롤 수치가 250㎎/dl 이상일 때
2) 위험요인이 있는 경우
△혈중 총 콜레스테롤 수치가 220㎎/dl 이상일 때
3) 관상동맥질환이 확인된 경우는 혈중 총 콜레스테롤 수치가 220㎎/dl 이상
4) 해당 약제
△HMG-COA환원효소억제제, 담즙산제거제, Fibrate계열 약제 중 1종 인정
 

2. 순수 고트리글리세라이드혈중의 경우
1)위험요인이 없는 경우
△적절한 식이요법을 함에도 불구하고 TG검사에서 연속 2회 400㎎/dl 이상일 때
2)위험요인이 있는 경우
△TG검사에서 연속 2회 200㎎/dl 이상일 때
3) 해당 약제
△Fibrate계열 또는 Niacin계열 약제중 1종 인정
 

3. 고콜레스테롤 및 고트리글리세라이드혈중의 복합형인 경우
1) 위험요인이 없는 경우
△혈중 총 콜레스테롤 250㎎/dl 이상이고, 혈중 TG320㎎/dl 이상일 때
2)위험요인이 있는 경우
△혈중 총 콜레스테롤 220㎎/dl 이상이고 혈중 TG 200㎎/dl 이상.
3)해당 약제
△콜레스테롤 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정.
 

4. 동맥경화증 발생 유발 위험요인(심근경색증의 기왕력, 허혈성 심질환, 고협압 당뇨병이 있는 경우)이 있는 고지혈증환자의 경우에는 상기기준에 의해 투약하되, 가능한 한 저용량(1일 1~2정 또는 1~2 PACK) 투여를 원칙으로 하여야 한다.

5. 따라서 유지요법이 필요한 경우에는 저용량(1일 1~2정 또는 1~2PACK)을 투여토록 하고 있으며 상기 기준에 의거 고지혈증치료 처방 및 EDI 청구시(검사결과 혈중 콜레스테롤 수치)는 참조란에 기재하여 청구해야 한다.
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