공단 약가제도 설명회 개최, 제약사 관심 집중
국민건강보험공단이 약가협상 현황을 소개하고 위험분담제와 사용량약가연동제의 운영방안에 대해 설명하는 자리를 마련했다.2일 공단 강당에서 개최된 '약가협상 및 약가제도 설명회'에서 복지부 보험약제과 이윤신 사무관은 위험분담제도 도입방안에 제약사의 위험분담안을 반영, 평가근거를 마련했다고 밝혔다.
애매하다고 지적됐던 약제급여평가위원회의 평가결과·재평가결과 등을 고려한 '약제의 상한금액안' 부분은 청구액(요양급여비용을 말하며 본인일부부담액을 포함)을 추가해 명확화했다.
또 위험분담 대상에서 총액제한(Expenditure cap)의 경우 제약사와 건보공단 양자 합의에 의해 항암제, 희귀질환치료제를 대상으로 적용할 수 있도록 했다.
제약사는 연간 실제 청구액이 캡을 초과하는 경우 초과분의 일정 환급률은 공단에 환급해야 한다.
약가관리부 최남선 차장은 캡이 예상청구액의 130%이며, 예상청구액은 환급률 등 위험분담안을 감안하지 않고 실제 환자수와 사용기간 등을 고려한 상한금액 기준으로 설정했다고 밝혔다.
예를들어 상한금액이 10만원이고 예상사용량이 1만정, 환급률이 50%인 경우 예상청구액은 10억원이고 캡은 예상청구액의 130%인 13억원으로 설정된다.
총액제한 유형은 예상청구액 설정과 환급률이 무관해, 사용량 연동대상 모니터링 및 참고가격 산출시 실제 청구액은 위험분담 환금액을 제외한 금액으로 한다.
위험분담계약 기간은 기본 4년이며, 유형 및 내용에 따라 최대 5년 이내에서 조정할 수 있다. 기간 만료시 급평위가 대체약제 등재 등을 고려해 해당 약제가 위험분담제 대상 약제에 해당되는지 검토한다.
해당될 경우 협상을 통해 재계약이 가능하지만 해당되지 않으면 급평위의 평가 및 협상을 거쳐 상한금액을 조정하게 된다. 단 총액제한 유형은 위험분담제 대상 여부와 관계없이 계약종료한다.
사용량약가연동제도의 개선안에 대한 설명도 이어졌다.
복지부 오창현 사무관은 상한금액 조정기준표를 수정해 예상추가청구액을 전년도 청구액과 비교, 청구액 증가율이 클수록 인하율이 높아진다고 밝혔다.
청구액 증가율은 전년도 청구액 대비 예상 추가청구액의 증가율로, 예상추가청구액이 100억원 이상에 청구액 증가율이 100% 이상일 경우 5% 인하율을 적용받는다.
적용예외 대상도 기존 △절대적저가의약품 △퇴장방지의약품 △희귀의약품에 '라' 항목 '그 밖에 환자진료를 위해 안정적으로 공급 및 관리의 필요성이 있어 복지부장관이 인정하는 의약품'을 추가했다.
공단 사용량협상팀 김진이 차장은 사용량 모니터링 단위가 현행 품목단위에서 동일제품군으로 변경돼 청구액 증가율 산출 시 동일제품을 합산해 적용한다고 밝혔다.
협상 제외 대상은 동일제품군 합계액이 연간 15억 미만인 약제를 대상으로 하며, 사용범위 확대 의약품의 경우 사전 인하율이 협상 참고산식 인하율보다 클 경우 해당된다고 설명했다.
협상 유형도 간소화했다. 기존 협상유형에는 △(유형1) 공단과 협상을 거쳐 등재된 경우 △(유형2) 사용범위가 확대된 경우 △(유형3) 유형 1, 2의 협상을 거친 경우 △(유형4) 협상을 거치지 않고 등재된 경우가 있는데, 개선안에서는 유형2를 유형1 또는 4로 통합관리하며, 유형4는 예상청구액을 설정하지 않은 동일제품군으로 변경됐다.
또 사용범위 확대로 인해 사전인하 시점이 사용량 모니터링 기간에 포함되는 경우는 1회에 한해 사전인하분을 반영하며, 차액분은 향후 추가 반영이 없다고 덧붙였다.
이어진 질의응답 시간에는 제약사들의 열기가 뜨거웠다.
한 업체 관계자가 사용량약가연동제 예외대상 부분에 대해 묻자 정부 측은 "예외대상 부분을 행정예고했을 때 국내개발신약 제외, OECD 최저가 품목 제외 등 말이 있었는데 사안에 따라 조금씩 다를 수 있다"며 "국민들 동의도 필요하기 때문에 제약사 의견만 수용해 반영할 수는 없다"고 답했다.
또 위험분담계약에서 환급률 등 협상 내용의 비밀유지 이유를 묻자 "환급률이 공개되면 외국의 약가에도 반영될 수 있는 등 제약사 전략에 차질을 빚게 된다. 외국에도 공개되는 사례는 없다"고 설명했다.
이에 한 제약사 관계자는 "비공개라고해도 보통 3~5년 정도면 이후 공개되는 가격을 역산해 위험부담률이 얼마인지 계산할 수 있다. 국내 제약사는 중국이나 미국 등 더 큰 시장으로 나가야하는데 가격이 공개되는건 위험분담제 본래 취지와도 상반될 것이다"며 가격이 공개될 경우 수출에 많은 지장을 초래할 수 있다고 지적했다.
설명회 후 현재룡 보험급여실장은 "협상하는 제약사 입장에서는 받아들이는 느낌이 다를 수도 있지만 공단은 약가협상하며 나름대로 투명성 강화, 구체적 절차를 만들어가려고 노력한다. 시민사회단체가 참여하는 부분이 투명성을 강화할 수 있다고 보는데 나름대로 시범사업도 준비하고 있다"고 말했다.
김지섭 기자
jskim@monews.co.kr