국내 위식도역류질환(GERD) 유병률이 지속적으로 증가하는 양상을 보임에 따라 학계도 질환관리의 주축이 되는 진료지침을 발전시키고 있다. 이에 대한소화기기능성질환·운동학회는 2012년 GERD 임상진료지침을 개정했다. 개정된 진료지침은 근거중심적인 측면을 강조하고 있고, 질환의 정의와 진단 부분을 추가했다. 특히 다학제 참여를 통해 컨센서스(consensus)를 도출하고 1차부터 3차 의료기관까지 모두 적용할 수 있도록 했다는 점이 특징이다.

권고수준은 강한 권고와 약한 권고로 나눴다. 강한 권고는 위험대비 혜택이 크고 대부분 효과가 있으며 추가적인 근거가 적용되도 바뀌지 않는 내용, 약한 권고는 혜택대비 위험도가 클 수 있고 한정된 상황에서만 효과가 있으면 추가적인 근거에 영향을 받을 수 있는 내용으로 구분했다. 근거수준은 근거의 질에 따라 A, B, C로 나눴다.

◇ 정의
- GERD는 위 내용물이 식도로 역류해 불편한 증상을 유발하거나 이로 인해 합병증을 유발하는 질환이다(권고수준·근거등급 적용불가)

이번 진료지침에 추가된 GERD의 정의에 대해서는 전문가 간 이견이 없다. 기본적으로 환자의 삶의 질을 중심으로 GERD 여부를 평가한다는 것으로 이전의 국제적 합의에서도 지속적으로 언급된 핵심주제다. 가장 최근의 합의내용은 2006년 GERD 정의 및 분류 몬트리올 컨센서스다. 몬트리올 컨센서스에서는 위 내용물의 역류로 불편한 증상이나 합병증을 유발하는 경우로 정의했다. 즉 삶의 질에 대한 비중을 높여 역류 증상이 있어도 환자가 불편함을 느끼지 않으면 GERD로 진단하지 않는다는 것이다.

미국소화기학회, 유럽통합 소화기학회, 아시아태평양 지역 컨센서스에서도 이를 기반으로 정의를 제시하고 있다.

- 비미란성 역류질환(NERD)은 내시경검사에서 식도점막의 손상은 없으면서 불편한 역류증상이 있는 경우로 정의한다(권고수준·근거등급 적용불가)

NERD는 이전 합의문에서는 내시경음성 역류질환(endoscopy-negative reflux disease)이라는 용어로 정의됐다. 전반적으로 역류증상은 있지만 내시경 검사결과 식도 점막의 손상이 없는 경우다.

유럽 진료지침에서는 이를 구체화시켜 위산분비억제제를 투여하지 않은 상태에서 내시경 검사를 했을 때 식도 점막의 미란이나 결손 없이 역류와 관련된 불편한 증상이 있을 때로 정의했다.
식도산도검사에서 증상과 역류와의 연관성이 입증이 되었거나 시험적 위산분비억제제 투여에 증상의 호전이 있는 경우도 포함되며, 기능성 가슴쓰림증(functional heartburn)은 해당되지 않는다.

- 바레트 식도는 내시경에서 관찰되는 원주상피식도에서 실시한 점막생검에서 장상피화생이 있는 경우로 정의한다(1C)

바레트 식도는 식도 선암의 전암성 병변이다. 하지만 내시경만으로 진단할 수 없다. 진료지침에서는 임상에서 내시경 소견과 생검 결과가 일치하지 않는 경우가 흔하기 때문에, ‘내시경에서 의심되는 식도상피화생’으로 정의해 조직 진단 전에 바레트 식도로 인식되는 것을 예방하겠다는 뜻을 밝혔다.

한편 몬트리올 컨센서스에서는 원주상피식도의 조직검사 결과 화생(metaplasia)이 있으면 그것이 위점막 화생이든, 장상피화생이든 구분하지 않고 바레트 식도로 정의했다.

◇ 진단
- GERD의 전형적인 증상은 가슴쓰림이나 산역류다(1C)
- GERD 환자는 흉통, 만성기침, 쉰 목소리, 천식, 목이물감 등 비전형적 증상을 나타내기도 한다(천식 1B, 흉통, 만성기침, 쉰 목소리 2C)

GERD는 명확한 진단기준(gold standard)으로 삼을 수 있는 도구가 없기 때문에 위장관 증상과 GERD 발현 간 연관성을 평가한 근거가 많지 않다. 또 식도산도검사로 병적 역류가 있는 GERD 환자의 가슴쓰림과 산 역류증상의 특이도와 민감도를 평가했을 때 특이도는 각각 89%, 95%로 높았지만 민감도는 38%, 6%로 낮았다. 그럼에도 진료지침에서는 가슴쓰림이 GERD 진단에서 주요한 증상이라는 점을 강조했다. 진단에 반드시 필요다는 점에서는 이견이 있지만, GERD 환자의 75%에서 발생하고 위산분비억제제로 증상이 호전된다는 점에서 위산 역류로 인한 주요 증상으로 볼 수 있다고 말했다.

이와 함께 흉통, 만성기침, 쉰 목소리, 천식, 목이물감 등 식도 외 증상증후군이 나타날 수 있는 가능성도 있다. GERD와의 인과관계는 명확하진 않지만, 주요 증상과 동반된 경우에는 고려해야 한다.

- 프로톤펌프억제제(PPI) 검사는 GERD의 진단에 사용될 수 있다(1B)
- GERD를 진단하는 과정에서 위암과 소화성 궤양 등 다른 기질적 질환을 고려해야 한다(1B)
- 내시경 검사는 다른 기질적인 질환을 배제하기 위해 혹은 식도 점막의 손상 및 합병증 진단을 위하여 권장된다(1B)
- 임피던스 산도검사는 PPI 치료에 반응하지 않는 환자에서 비산 역류와 약산 역류의 역할을 규명하는 데 유용하다(1C)
- 식도산도검사는 GERD의 진단에 유용하다(2B)
- 식도내압검사는 GERD에서 식도기능을 평가하고 다른 식도운동질환을 감별하는 데 유용하다(2B)

GERD 진단방법으로는 우선 PPI 검사가 높은 권고수준 및 근거등급으로 제시되고 있다. 비침습적으로 치료효과의 예측이 가능하며 경제적인 측면에서도 혜택이 있기 때문이다. 하지만 특이도가 낮다는 단점이 있다(35~73%). 게다가 아시아 태평양 지역은 소화성 궤양과 위암의 유병률과 헬리코박터 파일로리 감염률이 높게 나타나 검사의 정확도가 더 낮아질 수 있다.

이에 진료지침에서는 GERD 진단 시 PPI 검사, 헬리코박터 파일로리 검사 후 치료, 내시경 검사를 통해 위암, 소화성 궤양, 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 모두 고려해야 한다고 권고하고 있다. 특히 내시경 검사는 GERD에 대한 민감도는 높지 않지만, 비전형적 증상, 경고증상, 바레트 식도, GERD 증상과 삼킴곤란 호소 환자, 소화성 궤양, 악성 종양 등의 검사 및 진단에 사용된다.

이외 위산분비억제제 불응성 환자나 비심인성 흉통 등 비전형적 증상을 보이는 환자들의 평가와 항역류수술 시행 전 비정상적인 산 노출 평가, 산 역류와 증상과의 상관관계 평가에는 식도산도검사를 활용하도록 했다. 또 식도산도검사 전 하부식도조임근의 위치 확인, 식도기능 평가, 무이완증(achalasia), 원위식도연축 등 GERD 유사 증상을 보이는 원발성 식도운동질환의 유무 감별, 항역류수술 후 삼킴곤란을 발생시키는 식도체부운동저하 파악 등을 위해 식도내압검사를 권고했다.

한편 임피던스 산도검사는 내시경 검사, 식도산도검사 결과가 정상이지만 위식도역류증상이 지속되는 경우 원인규명을 위해 활용한다. 원인으로 생각할 수 있는 가능성은 위산분비억제제 불응성이나 용량이 부족한 경우, 비산 역류, 역류와 상관없는 기능성 가슴쓰림 등이다. 진료지침에서는 임피던스 산도검사가 환자의 약산 또는 비산 역류를 진단할 수 있어 일반 산도검사보다 진단율이 높고, 기능성 가슴쓰림증으로 진단되는 경우를 줄이고 비미란성역류질환의 진단율을 높일 수 있다고 부연하고 있다.

◇ 치료
- PPI는 미란성 및 비미란성 GERD 치료에 가장 효과적인 약물이다(1A)
- GERD의 초치료는 1일 1회 PPI 표준용량을 최소 4~8주간 투여하는 것이 효과적이다(1A)
- PPI 표준용량 1일 1회 초치료에 반응이 없는 경우에는 표준 용량 두 배의 PPI가 도움을 줄 수 있다(2B)
- PPI 초치료 후에 재발 방지를 위해 장기간 PPI 유지요법이 권장된다(1A)
- 일부 환자에서 PPI 장기간 유지요법의 방법으로 필요시 투여법이 사용될 수 있다(1A)
- 식도 외 증상증후군이 의심되는 GERD 환자는 표준용량 1일 1회 또는 표준용량 1일 2회 PPI 치료가 도움을 줄 수 있다(1B)

GERD 1차 치료제는 PPI다. 미란성 및 비미란성 GERD에서 위약, 히스타민수용체길항제보다 뛰어난 혜택을 보였다. 약물들을 직접 비교한 메타분석에서도 히스타민수용체길항제 대비 PPI가 33% 위험도를 낮췄다. 비미란성 역류질환에서도 유의한 차이로 효과를 보였지만, 미란성 역류질환보다 증상 호전 효과가 낮은 것으로 나타났다.

PPI 제제 간 증상호전의 차이는 크지 않고 비용대비 효과 측면에서도 혜택이 있다는데 의견이 모였다. 초치료 전략은 PPI 표준 용량 1일 1회를 4~8주간 시행하는 것으로, 약물별 표준용량은 오메프라졸 20mg, 란소프라졸 30mg, 판토프라졸 40mg, 라베프라졸 20mg, 에소메프라졸 40mg 등이다.

연구들을 분석한 결과 8주간 1일 1회 PPI 치료를 시행했더니 평균 85~96%의 치료율을 보이는 것으로 나타났다. 특히 중증 식도염 환자에서는 8주 이상의 치료가 필요하고, 비미란성 역류질환은 식도 점막에 이상이 없기 때문에 대부분의 연구에서 PPI 제제 4주 투여 후 증상완화 정도를 평가한다는 점도 강조했다. 이와 함께 PPI 표준용량 1일 1회가 부적절할 경우에는 PPI 표준용량을 아침, 저녁 식전에 투여하는 전략을 권고했다.

전형적인 증상을 보이는 환자에게는 PPI 용량을 2배까지 높이지만 효과는 그리 크게 증가하지 않는 것으로 나타났다. PPI는 유지요법에서도 핵심이다. 유지요법에서도 히스타민수용체길항제, 위장운동촉진제 대비 우월한 효과를 보이기 때문. 단 장기간 투여로 인한 부작용을 고려해 최소량으로 유지할 것을 강조했다. PPI 장기투여로 인한 부작용으로는 고가스트린혈증, 칼슘·비타민 B12·철분·마그네슘 흡수 영향으로 인한 골밀도 저하 및 골절, 감염 위험도 증가 등이 있다.

한편 경증 역류성 식도염이나 비미란성 역류질환일 경우는 지속적 PPI 유지요법보다 필요시 투여 전략이 장기적 증상조절에 효과가 좋았고 경제적인 것으로 나타났다. 국내 2, 3차 의료기관 소화기내과 전문의를 대상으로 조사한 결과 역류성 식도염의 유지요법으로는 지속적 투여가, 비미란성 역류질환에서는 필요시 투여법이 선호되는 것으로 나타난 바 있다.

- 히스타민수용체길항제는 간헐적인 위식도 역류증상 조절에 유용하다(2A)
- 제산제는 간헐적으로 발생하는 위식도 역류증상의 조절에 유용하다(2C)
- GERD의 증상이 PPI로 조절되지 않는 일부 환자에서 히스타민수용체길항제 병용치료가 도움을 준다(2B)
- 위장운동촉진제는 위산분비억제제와 병합치료로 GERD환자의 증상을 개선하는 데 도움을 줄 수 있다(2C)

PPI보다 증상조절 효과는 떨어지지만 히스타민수용체길항제, 위장운동촉진제, 제산제는 간헐적 증상 조절에 혜택을 보인다. 히스타민수용체길항제는 메타분석 연구에서 가슴쓰림 증상이나 역류질환 증상에 효과를 보였다. 하지만 비미란성 역류질환에서는 위약 대비 유의한 차이를 보이지 못했고 지속적으로 투여할 경우 약효가 감소하는 약제관용(drug tolerance)를 보인다는 점이 약점이다.

이에 진료지침에서는 가슴쓰림 증상, 식사 후 유발 위식도 역류 증상 조절을 목적으로 필요할 경우 간헐적으로 투여할 것을 권고했다. 또 PPI 투여횟수를 아침·저녁으로 늘려도 야간역류증상이 지속될 경우 히스타민수용체길항제 추가투여 전략은 효과가 있다. 단 약제관용을 고려해 2주 내 단기간으로 투여해야 한다.

GERD 환자를 대상으로 제산제의 효과를 평가한 연구는 많지 않다. 비궤양성 소화불량증 환자를 대상으로 한 연구에서도 위약과 거의 차이를 보이지 못했다. 이에 경증 또는 간헐적 산 역류 증상 조절에 사용하도록 했다. 위장운동촉진제와 PPI 병용전략의 효과는 연구결과 일관성은 없었지만, GERD의 발생 기전이 하부식도 조임근 압력의 감소, 식도 산청소 지연, 위배출 지연 등 식도 및 위 운동의 비효율성이라는 점을 고려할 때 시도할 수 있다고 덧붙였다.

- 장기적인 유지요법이 필요한 환자의 일부에서 항역류 수술이 도움을 준다(1A)

진료지침에서는 최근 아시아 태평양 지역에서 비교적 최근에 시행되고 있는 항역류수술 해당환자에 대한 내용도 언급하고 있다. 항역류수술은 장기간 위산분비억제제 치료를 필요로 하는 환자들이나 PPI에 저항성을 보이는 이들에게 시도되고 있다. 주로 사용되는 복강경 항역류 수술의 경우 국내 연구결과 단기간 우수한 성적을 보였다. 하지만 수술 후 치료전략에 대해서는 추가적인 논의 및 근거가 필요하다.

복강경 항역류 수술은 비정상적 위식도 역류가 있고 PPI 투여로 증상이 잘 조절되는 환자에서 장기간 약제복용 회피를 위해 시행했을 때 증상 개선 효과가 우수하다. 하지만 비정상적 위식도 역류가 없고 약물치료에 반응하지 않았던 환자에서는 수술 효과가 적었다.

이와 함께 항우울제 및 항불안제는 위산분비억제제나 위장운동촉진제가 효과를 보이지 못할 때 내장통증 조절에 혜택을 줄 수 있다는 내용도 언급하고 있다(2B).

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위식도역류질환(GERD)은 위식도역류로 인해 불편한 증상이나 합병증을 유발하는 경우로 정의한다. 이 질환에 관심이 증가되는 이유는 유병률의 증가와 더불어 환자에게는 역류증상이 경미하더라도 삶의 질을 감소시킬 수 있기 때문이다. 전형적인 증상인 가슴쓰림의 빈도가 일주일에 2일 이상 발생하는 경우에 삶의 질이 유의하게 감소하는 것으로 알려져 있다.

GERD는 일반적으로 미란성 식도염, 비미란성 역류질환 및 바레트 식도로 크게 나눠지는데, 많은 연구를 통해 이들 질환군은 각각의 독립적 단위이며 질환의 심한 정도를 반영하지는 않는 것으로 알려졌다. 즉, 비미란성 역류질환은 내시경에서 식도점막의 손상이 없이 불편한 역류증상이 있는 경우로 정의되는데, 이 질환을 치료하지 않아도 대부분에서 미란성 식도염으로 진행하지는 않는다는 것이다.

이 질환의 대표적인 증상은 가슴쓰림이다. GERD의 진단 기준이 정확히 정해져 있지 않아 대부분 증상으로 진단을 하는 경우가 많다. 가슴쓰림이라는 증상이 GERD를 진단하는데 반드시 필요한 증상이라고 할 수는 없으며, 가슴쓰림이라는 증상 자체가 미란성 식도염과 같은 역류의 객관적인 지표를 예측하지 못한다.

그러나 가슴쓰림 증상의 대부분은 프로톤펌프억제제(PPI)로 호전시킬 수 있다는 것을 근거로 가슴쓰림이나 식후 역류 증상을 GERD에 특이적인 증상으로 간주하며, 이런 증상이 있는 경우 GERD로 추정할 수 있다.

전형적 증상 이외에 식도외증상도 동반될 수 있다. 여러 역학연구 및 관찰연구에 근거하여 연관성이 높다고 알려진 증상은 만성기침, 후두염, 천식 및 치아우식증 등이다. GERD는 이러한 질환의 다양한 원인 중 하나이거나 악화인자로서의 역할이 있다고 추정하지만, 전형적인 위식도역류증상이 동반되지 않은 경우에는 식도외증상증후군이 GERD로 인해 나타난다고 보기 어렵고, 인과관계도 명확하지 않다.

증상 외에 진단을 위한 여러 방법이 있다. 전형적 증상을 가진 환자에서 PPI 검사를 사용할 수 있으나 기질적 질환에 대한 고려가 반드시 필요하다. 서양이나 여러 진료지침에서는 구토나 위장관 출혈이 의심되는 소견, 체중감소, 삼킴곤란, 빈혈, 흉통 혹은 상복부 종괴감 등의 경고증상이 있는 경우에서, 또 바레트 식도 발견을 위하여 내시경을 권고한다. 그러나 우리나라처럼 헬리코박터 감염, 소화성 궤양 및 위암의 유병률이 높은 지역에서는 이런 기질적인 질환을 배제하기 위해, 혹은 식도 점막의 손상 및 합병증 진단을 위하여 시행할 것을 권장하고 있다.

그 외 검사로 위산분비억제제에 치료반응이 없는 환자, 비전형적인 증상을 가진 환자 및 항역류수술 시행 예정 환자에서 식도산도검사를 시행할 수 있으며, 다른 식도운동질환을 감별하기 위한 식도내압검사 및 치료반응이 없거나 비산역류 또는 약산역류를 규명할 수 있는 임피던스 산도검사 등을 시행할 수 있다.

GERD의 치료로서 생활습관의 개선은 여러 복합적인 병인을 생각할 때 효과 면에서는 떨어지나, 일부 환자에서 증상의 호전 혹은 장기적인 증상 재발에 도움을 줄 수 있으므로 약물치료와 함께 환자에게 권고된다. 약물치료로는 초치료로 PPI를 사용하는 것이 비용 효과 면에서 경제적이며, 미란성 및 비미란성 역류질환 치료에 가장 효과적이다.

히스타민수용체길항제는 간헐적인 가슴쓰림 증상, 특히 식사 후 또는 야간에 유발되는 위식도역류증상을 조절하는데 필요시 요법으로 권장된다. 히스타민수용체길항제는 약제 복용 30분 후에 증상개선이 나타나기 시작하여 12시간 정도 지속되는데, 계속적으로 약물을 투여하는 경우 약효가 감소하는 약제관용이 생겨, 2주 연속 투여 시 산분비억제능이 현저히 감소한다. 따라서 이 약제는 간헐적으로 투여하는 것이 효과적이다.

GERD의 초치료로 1일 1회 PPI 표준용량을 최소 4~8주간 투여하는 것이 효과적이다. PPI의 사용 기간에 따른 역류성 식도염의 치료율을 분석한 결과 1주에 평균 11.7%의 치료효과가 있었으므로 최소 8주간 사용할 필요가 있다. 비미란성 역류질환은 대부분 연구에서 PPI 4주 치료 후 증상 완화 정도로 효과를 판정하고 있으므로 초기 치료로 최소 4주간 지속적인 PPI가 필요하다.

PPI 표준용량 1일 1회의 초치료에 반응이 없는 경우 다른 약제로의 전환 또는 표준 용량 두 배의 PPI 치료가 도움을 줄 수 있다. 그러나 우리나라에서는 보험 규정상 적용을 할 수 없는 경우가 있으므로 환자의 경우에 맞게 적절히 사용하여야 하겠다.

초치료 후 대부분의 환자에서는 증상의 호전을 보이나, 중단 또는 감량 시 악화를 보여 PPI 유지요법이 필요할 수 있다. PPI 유지요법을 고려할 경우, 재발을 억제할 수 있는 최소량까지 감량하는 것이 추천되는데, 이는 장기간의 PPI 치료로 인한 부작용을 감소시키기 위함이다. PPI의 장기 노출은 마그네슘의 흡수에 영향을 주고, 저마그네슘혈증을 유발할 수 있고, 골밀도 저하, 골절, 감염 등의 위험을 높일 수 있으므로, 여기에 대한 고려가 필요하다.

따라서 환자가 스스로 자신의 증상에 따라 투약간격을 조절하는 방법인 필요시 투여법이 이용될 수 있으며, 주로 경증의 역류성 식도염이나 비미란성 역류질환 환자에서 유용하다.
장기적인 유지요법이 필요한 환자에서 항역류수술을 고려해 볼 수 있다. 최근 국내에서도 수술의 좋은 성적을 발표하였으나, 아직 수술 경험이 적으므로 환자에게 수술 후 장점과 합병증 등에 대해 충분히 설명하고 논의 후 결정할 필요가 있다.

식도외증상에 대한 치료로는 1일 2회의 PPI를 투여하는 것이 표준치료로 자리 잡고 있다. 그러나, 식도외증상의 경우 GERD로 인한 것일 수도 있지만 다른 원인으로 인한 것이거나 복합적인 원인일 가능성도 있다. 따라서 전형적인 증상이 없는 경우 효과적이지 않을 가능성이 많으므로, 원인에 대한 조사가 필요하다.

현재까지 GERD에 대한 치료는 위식도역류 자체를 감소시키는 치료보다는 산을 억제시키는 치료에 초점이 맞추어져 있었다. 여기에 대한 연구가 계속되고 있으므로 향후 치료의 패러다임을 바꿀 수 있는 시기가 올 것으로 기대한다.