◇ 대장암 선별과 대장폴립 진단검사 가이드라인
가이드라인은 우선적으로 우리나라에서 대장암과 함께 대장선종의 발생률이 증가하고 있다는 점을 명시했다. 가이드라인이 제시한 자료에 의하면, 1998~2004년까지 선별 대장내시경검사를 받은 50세 이상 성인 2435명 중 30.2%에서 대장선종이 발견됐으며, 진행선종은 4.1%였다. 2003~2004년까지 선별 대장내시경 검사를 받은 50세 이상 성인 2307명을 대상으로 한 최근의 전향적 다기관 연구에서도 대장선종이 40.5%에 달했으며, 진행선종은 2.5%였다.

■ 대장폴립 선별검사 :
- 평균 위험군에서 대장암 선별과 대장선종 진단검사는 50세부터 시작하는 것을 권고한다. 단, 대장암 증상이나 징후가 있는 경우 50세 이전에 시행할 수 있다. (근거의 질: 낮음, 권고의 강도: 강력)

가이드라인은 대장암과 대장선종의 발생률이 연령에 따라 증가한다는 것을 적시했다. 한국중앙암등록사업의 2008년 통계에서는 대장암의 연령별 발생률은 40~49세에서 인구 10만명 당 28.8명인 것이 50~59세 82.5명, 60~69세 174.5명, 70세 이상에서 245.7명으로 급격히 증가한다. 선별 대장내시경검사를 통해 본 연령에 따른 진행선종의 발견율 역시 40~49세 연령대와 비교해 50~54세의 위험도가 1.82배, 55~59세와 60~66세 연령대에서는 2.38배와 2.91배로 높아진다.

또 다른 연구에서도 50세 이하의 무증상 평균 위험군에서 대장선종 및 진행선종이 14.3%~22.6%와 1.1%~1.6%인데 반해 50세 이상에서는 29.8%~40.5%와 2.5~3.7%로 유의하게 증가했다. 가이드라인은 이상을 근거로 대장암 선별과 대장폴립 진단검사를 일반적으로 50세 이상부터 시작할 것을 권고했다. 하지만 “대장암이나 대장폴립을 의심할 수 있는 증상이나 징후가 있는 사람의 경우에는 연령에 관계없이 대장내시경 검사를 포함하는 적절한 진단검사를 받아야 한다”고 부연했다.

■ 대장내시경검사 :
- 50세 이상 평균 위험군에서 대장암 선별과 대장선종의 진단검사로 대장내시경검사를 우선적으로 권고한다. (근거의 질: 낮음, 권고의 강도: 강력)

50세 이상 평균 위험군에서 첫 선별 대장내시경검사가 일정 질 수준 이상으로 이뤄졌다면, 대장암이나 대장선종이 발견되지 않은 경우 5년 이후 추적 대장내시경검사를 권고한다. 단, 대장암 경고증상이 새롭게 발생한 환자를 포함해 추적기간 내 중간 암의 우려가 있다고 의사가 판단하는 경우 5년 이내라도 추적검사를 시행할 수 있다. (근거의 질: 매우 낮음, 권고의 강도: 권고)

가이드라인은 “선별 대장내시경검사가 대장암의 발생과 이로 인한 사망률을 낮출 수 있는가에 관한 전향적 무작위·대조군 임상연구는 없다”면서도 “대변잠혈검사 등의 선별검사가 양성인 경우, 대장내시경검사로 결과를 확인하고 폴립절제술 등을 통해 전암병변이나 조기 암을 제거할 수 있기 때문에 대장내시경검사의 효과를 간접적으로 추정해볼 수 있다”고 밝혔다.

또한 여러 관찰연구에서 대장내시경검사 및 폴립절제술을 받은 환자군에서 대장암 발생률과 이로 인한 사망률이 낮은 것으로 조사됐다는 점도 대장내시경검사를 우선적으로 권고하는데 근거로 적용했다.

◇ 대장폴립절제술 가이드라인

대장폴립절제술 가이드라인 또한 “대장암의 80% 이상이 전암성 병변인 선종성 폴립으로 시작해 5~10년간 선종-선암 과정을 거쳐 발생하므로 적극적인 선별검사를 통해 선종을 발견하고 제거한다면 대장암 사망률을 획기적으로 줄일 수 있다”고 강조하고 있다.

특히 “최근 폴립절제술이 2·3차는 물론 1차 의료기관에서도 널리 시행되고 있다”며 “폴립절제술 가이드라인을 통해 대장내시경을 시행하고 있는 많은 임상의들의 요구에 부응하고, 대장암의 2차예방을 가능케 함으로써 사회경제적 이득을 기대할 수 있을 것”이라며 진료지침 개발의 배경을 설명했다. 가이드라인은 폴립절제술 시행과정에서 시술자가 가장 궁금해 할 6가지 핵심 질문들을 중심으로 권고안을 제시하고 있다.

■ 항혈전요법 :
- 대장폴립절제술 전 혈전색전증 발생 고위험군에서는 아스피린 복용을 계속해야 하고, 저위험군에서는 환자 및 폴립의 특성에 따라 중단 여부를 결정해야 하며, 위험이 없는 군에서는 가능하면 아스피린을 중단하는 것이 권고된다. (근거의 질: 매우 낮음, 권고의 강도: 권고).

폴립절제술 등 내시경시술과 관련해 임상의들을 가장 곤혹스럽게 하는 것은 항혈소판제 사용 환자의 약물투여 중단 여부다. 이와 관련해 가이드라인은 “약물복용과 내시경시술 자체로 인한 출혈의 위험성과, 이와 상반되는 약물투여 중단으로 발생할 수 있는 혈전색전증의 위험을 모두 고려해야 한다”고 강조했다.

결론적으로 가이드라인은 혈전색전증 위험이 높은 경우에는 대장폴립절제술 전 아스피린 복용의 지속을, 위험이 없는 경우에는 가능한 아스피린을 중단하도록 권고했다. 혈전색전증 위험도가 낮은 환자에서는 환자 및 폴립의 특성에 따라 중단 여부를 결정하도록 했다.

폴립의 크기가 10mm 이상인 경우에는 5~7일간 아스피린 중단을 고려해볼 수 있다는 설명이다. 특히 가이드라인은 항혈전요법의 중단과 관련된 결정은 아스피린을 처방한 임상의와 협의를 하도록 주문했다.

■ 폴립절제술 :
이와 더불어 가이드라인은 폴립절제술과 관련한 기술적 권고안을 아래와 같이 제시했다.
-ㅤ미소폴립의 제거에서는 완전 제거율, 안전성, 회수조직의 조직학적 적정성 여부를 고려할 때 고온 생검법은 권고되지 않는다. (근거의 질: 낮음, 권고의 강도: 강력)
-ㅤ폴립절제술 시 점막하 주사는 조기 출혈 예방에 도움이 되지만 지연 출혈 예방효과는 분명치 않다. (근거의 질: 보통)
-ㅤ크기가 큰(＞1cm) 목 있는 폴립의 절제 전 예방적 시술(루푸 혹은 클립 유치)은 조기 출혈의 에방에 도움이 되지만 지연 출혈의 예방효과는 분명치 않다. (근거의 질: 보통)
-ㅤ폴립절제 후 생성된 인공궤양에 대한 예방적 시술(아르곤 플라스마 응고술 또는 클립 유치술)은 지연 출혈 예방에 도움이 되지 않는다. (근거의 질: 보통)
-ㅤ폴립절제술 후 조직검사에서 점막하 침범이 있으면서 완전절제(절제면 음성)된 선암으로 판정된 경우, 림프관 혹은 정맥 침범이 있거나 분화도가 나쁜 경우, 침범 깊이가 깊을 경우에는 림프절 전이의 위험이 증가하므로 추가적인 수술적 절제를 고려해야 한다. (근거의 질: 낮음, 권고의 강도: 강력)