- 최근 외국 가이드라인 검토하고 국내 환자 특성·의료현실 반영
- 특정 1차 치료제 거론 안해...병용요법부터 삼제요법까지 국내서 사용 가능한 조합들 제시
대한당뇨병학회가 2년만에 개정한 진료지침에서는 크게 두 부분이 업데이트됐다. 하나는 제2형 당뇨병 환자의 약물치료 알고리듬이고, 또 다른 하나는 당뇨병 환자의 혈압 타깃이다. 학회는 두 내용 모두 최근 근거들을 검토함과 동시에 국내 상황을 고려했다는 점을 강조했다. 즉 한국형 당뇨병 맞춤치료를 지향하고 있다는 것이다.
제2형 당뇨병 치료 알고리듬
제2형 당뇨병 치료전략 알고리듬은 전체 구성부터 변화를 줬다. 2011년 진료지침에서 단독요법과 병용요법, 인슐린 치료를 시행해야 하는 당화혈색소(A1C) 기준만 제시했던 것에서, 구체적으로 적용할 수 있는 단독요법과 병용요법을 나열해서 설명하고 있다. 이와 함께 사용가능한 삼제요법도 알고리듬 내에서 인슐린 치료 전단계에 포함시켰다는 점이 눈에 띈다. 기존 가이드라인에서는 병용요법에도 효과가 없는 환자들에게 삼제요법이나 인슐린 병용요법을 권고하고 있다.
단독요법이나 병용요법 시행에 대한 A1C 기준도 개정됐다. 2011년 진료지침에서 단독요법은 A1C 8% 미만일 때, 병용요법은 8~10%, 인슐린(±경구용 약물)은 10% 초과일 때로 설정했다<그림 1>. 하지만 이번 진료지침에서는 단독요법은 6.5% 이상, 병용요법은 7.5% 이상일 때 시행하도록 해 실질적으로 조기부터의 약물치료를 권장하고 있다<그림 2>.
ICDM·AASD에서 가이드라인을 발표한 순천향의대 김철희 교수(순천향대부천병원 내분비내과)는 "이번 진료지침 개정을 위해 지난해 발표된 미국당뇨병학회(ADA)·유럽당뇨병학회(EASD) 가이드라인을 비롯한 일본당뇨병학회(JDS), 캐나다당뇨병학회(CDA) 가이드라인들을 검토했고, 여기에 국내 환자의 특성 및 의료현실을 반영했다"고 설명했다.
ADA·EASD 가이드라인에서는 A1C 치료 타깃을 7% 미만으로 제시하면서, 당뇨병으로 진단된 경우 약물치료를 시행할 것을 권고하고 있다. 특히 1차 치료약물이 메트포르민이라는 점을 알고리듬에서 명시하고 있고, 이후 병용요법, 삼제요법 모두에서 메트포르민을 기저약물로 제시하고 있다.
2011년 대한당뇨병학회 진료지침에서도 메트포르민을 1차 약물로 권고했지만, 이번 진료지침에서는 메트포르민을 1차 약물로 확정하지 않았고, 병용요법부터 삼제요법까지 국내에서 사용 가능한 조합들을 제시하고 있다. 또 병용요법을 시행하는 시기도 ADA·EASD 가이드라인에서는 단독요법으로 3개월동안 치료해도 타깃 A1C에 도달하지 못했을 경우 병용요법을 시행하고, 병용요법 3개월 후에도 타깃 혈당에 조절하지 못할 경우 삼제요법을 시행토록 하고 있다.
한편 올해 미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인에서도 단독요법으로 메트포르민에 높은 비중을 뒀지만, ADA·EASD 가이드라인과 달리 GLP-1 작용제, DPP-4 억제제, 알파-글로코시다아제억제제 등을 함께 권고하고 있다. 또 유동적이긴 하지만 타깃 A1C를 6.5%로 비교적 엄격하게 적용하고 있고, 단독요법은 A1C 7.5% 미만, 병용요법은 7.5% 이상부터 시행하도록 했다.
수축기 혈압 140mmHg로 완화
제2형 당뇨병 환자의 혈압 타깃도 개정됐다. 2011년 진료지침에서 수축기혈압 130mmHg, 이완기혈압 80mmHg로 권고하던 것에서 이번 진료지침에서는 수축기혈압을 140mmHg로 완화했다.
수축기혈압 기준의 완화에 대한 주요 근거는 ACCORD-BP 연구다. ACCORD-BP 연구는 엄격한 혈압관리 전략과 표준 관리전략의 효과를 비교한 것으로, 수축기혈압을 120mmHg 미만으로 조절했을 때 뇌졸중 발생률은 유의하게 감소했지만, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중, 심혈관 사망률 등 1차 종료점에서 혜택은 없었던 것으로 나타난 바 있다.
김 교수는 "ACCORD-BP 연구결과는 혈압이 '더 낮은 것이 좋다(lower is better)'는 이론이 성립되지 않는다는 것을 보여주고 있다"고 설명했다.
ACCORD-BP 연구를 근거로 최근 외국 학회들도 당뇨병 환자의 혈압 기준을 완화하는 추세다. ESC·EASD 가이드라인에서는 140/85mmHg로, ADA도 올해 가이드라인에서 140/80mmHg로 타깃을 완화했다.
하지만 여전히 일부 엄격한 기준을 제시하는 가이드라인도 있다. AACE는 타깃 혈압을 130/80mmHg로 제시했고, 일본당뇨병학회 역시 130/80mmHg를 권고하고 있다.
한편 최근 발표된 대한고혈압학회 진료지침에서도 ACCORD-BP 연구를 근거로 당뇨병 환자의 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 조절할 것을 권고했다. 단 이완기혈압 기준은 85mmHg로 대한당뇨병학회 진료지침과 차이를 보였다.
대한당뇨병학회 진료지침위원회 안유배 위원장
- “병용약물 급여확대 허가사항과 불일치”
- DPP-4 억제제는 ‘메트포르민+설포닐우레아’에 추가 때만 인정
이번 진료지침은 지난 1일 당뇨병 약물의 병용요법과 삼제요법에 대한 급여인정 고시와 시기가 맞물리면서 임상현장에서의 적용 역시 탄력을 받을 것으로 전망되고 있다. 보험급여에서 추가적으로 인정된 부분은 병용요법·삼제요법이다. 기존 메트포르민이나 설포닐우레아 외 병용요법에서 투약비용이 저렴한 약물에 대한 비용을 환자가 부담하도록 한 것에서 병용약물 모두의 급여를 인정한 것으로, 메글리티나이드+알파-글루코시다아제, 메글리니타이드+티아졸리딘디온, 티아졸리딘디온+DPP-4 억제제 전략도 급여를 인정받게 됐다.
또 삼제요법에서도 2제 병용요법을 2~4개월 이상 투여해도 A1C가 7% 이상으로 나타날 경우, 병용요법에서 인정되는 범위에서 다른 기전의 당뇨병 약물 한 개를 추가로 투여하는 부분까지 인정하고 있다.
하지만 진료지침에서 제시하고 있는 약물치료 전략의 발목을 잡고 있는 부분은 식약처 허가사항이다. 안유배 학회 진료지침위원장(가톨릭의대 내분비내과)은 "현재 메트포르민+티아졸리딘디온에 DPP-4 억제제를 추가하는 전략에서 식약처 허가사항과 보건복지부 급여기준이 일치하지 않는 부분이 있다"며, "DPP-4 억제제에 대한 식약처 허가사항에서는 삼제요법을 메트포르민+설포닐우레아에 추가할 경우만 명시하고 있다"고 설명했다.
그나마 이 논란에 해당되는 약물도 시타글립틴과 빌다글립틴뿐이다. 보건복지부가 급여기준을 검토할 때 두 약물 외 다른 DPP-4 억제제는 식약처 승인도 받지 못한 상황이었기 때문에 해당사항이 없다는 것이다.
현재 학회는 부처 관계자들과 조율을 진행하고 있어, 추후 이에 대한 합의가 어떻게 이뤄질지에도 관심이 집중되고 있다.
임세형 기자
shlim@monews.co.kr