심평원 업무 이관 또다시 눈독

“진료비 청구만이라도 국민건강보험공단이 한다면 사무장병원에 효과적인 대처가 가능합니다.”

건보공단 김종대 이사장은 최근 자신의 블로그를 통해 사무장병원의 폐해를 설명하면서 이같이 주장했다.

김 이사장은 최근 5년간 사무장병원이 매년 212% 증가해 총 518개소가 적발됐으며, 환수결정금은 총 1900억원으로 연평균 429%씩 증가했다고 밝혔다.


이처럼 사무장병원이 급증하는 원인은 '비정상적인 진료비 청구·지불 시스템' 탓이 가장 크다고 지적했다.

그는 “진료비 청구를 보험자인 건보공단이 하지 않으면서 진료비 지급 후 환수하는 사후관리에 매달려 행정력을 낭비하고 있다”면서 “이로 인해 부정수급 조사가 진료 시점으로부터 6개월 후에 이뤄져 적기에 조사할 수 없다”고 꼬집었다.

뿐만 아니라 “6개월간의 공백기 동안 사무장병원과 보험사기를 은폐하는 시간이 충분하고, 심평원으로부터 받는 심사내역이 세부적이지 않아 깊이 숨겨진 부정 급여와 청구, 보험사기의 적발하기도 어렵다”고 성토했다.

따라서 진료비 청구·심사·지불체계를 합리화해 진료비 청구만이라도 보험자인 공단에 하게 한다면, 보험사기·부정수급·부당청구의 조사 시점을 2~3개월 앞당겨 적기에 조사할 수 있다고 주장했다.

또한 부당청구 요양기관에 대한 공단의 현지확인 권한도 법적으로 명시해 사후관리 역할도 강화해야 한다고 목소리를 높였다.

한편으로 사무장병원에 대한 적발 기관 간의 협력이 부족해 더욱 문제가 심각해지고 있는 점도 비판했다.

김 이사장은 “의료기관을 관리하는 보건복지부, 수사권한이 있는 검찰과 경찰, 진료비 지급을 하는 공단 등으로 분산돼 있는 관련 기관들을 전담하는 기구가 없다”며 “미국의 HEAT(보험의료사기 전담기구) 같은 기구가 필요하다”고 주장했다.

이러한 제도적인 문제에도 공단에서는 부당청구 감시시스템인 BMS 고도화를 시행해 사무장 병원을 색출하고 있고, 또 이들의 환수 회피를 막기 위해 진료비 지급을 하지 않는 등의 조치를 취한다고 설명했다.

또한 지난 7월에는 금융감독원과 보험사기 근절을 위한 MOU 체결, 앞으로 사무장병원에 대해 유기적으로 대처하겠다고 밝혔다.
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