유럽 /
2011 ESC·EAS 이상지질혈증 가이드라인

- 심혈관질환, 당뇨병, 표적장기 손상, 중등도~중증 만성 신장질환 등의 병력이 명확하거나 SCORE 수치상 10년 내 동맥경화성 사건 발생 위험도가 10% 이상인 초고위험군(very high risk) 환자에서 LDL-C 목표치는 70mg/dL 미만이다. 목표치에 도달하지 못할 경우, LDL-C를 50% 이상 감소시킨다(Class I, Level A).

당뇨병 환자에서 스타틴을 통한 강력한 지질조절을 지지하고 나선 것은 유럽심장학회(ESC)와 유럽동맥경화학회(EAS)가 대표적이다. 두 학회는 지난 2011년 이상지질혈증 공동 가이드라인을 통해 당뇨병 환자를 심혈관질환 초고위험군으로 규정하고 LDL-C 70mg/dL 미만의 목표치를 제시했다.

이전의 가이드라인들은 심혈관질환 병력이 있는 당뇨병 환자에게 70mg/dL 미만의 LDL-C 조절도 타당하다는 입장을 취해 왔다. 그러나 타당하다며 스타틴 치료에 선택권을 부여했던 학계의 입장은 새로운 가이드라인에서 당뇨병 자체만으로도 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 조절하도록 보다 강한 등급으로 권고되기에 이르렀다.

2013 ESC·EASD 당뇨병, 당뇨병 전단계, 심혈관질환 가이드라인

- (심혈관질환, 중증의 만성 신장질환, 또는 1개 이상의 심혈관 위험인자나 표적장기 손상이 있는) 심혈관질환 초고위험군 제1형, 제2형 당뇨병 환자에게 LDL-C 70mg/dL 미만을 목표치로 하는 스타틴 요법이 권고된다. 이를 달성하기 힘든 경우에는 최소 50% 이상의 LDL-C 감소를 목표로 한다(I, A).
- (심혈관 위험인자나 표적장기 손상이 없는) 심혈관질환 고위험군 제2형 당뇨병 환자에게 LDL-C 100mg/dL 미만을 목표치로 하는 스타틴 요법이 권고된다(I, A).
- 심혈관질환 고위험군 제1형 당뇨병 환자에게 LDL-C 기저치에 관계 없이 스타틴을 고려해 볼 수도 있다(IIb, C).
- 심혈관질환 초고위험군인 당뇨병 환자에서 non HDL-C 100mg/dL 미만을, 고위험군에게는 130mg/dL 미만을 2차 목표치로 고려해 볼 수도 있다(IIb, C).
- 에제티미브를 추가하는 병용요법 전에 스타틴 요법의 강화가 고려돼야 한다(IIa, C).
- 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관질환 예방을 위한 HDL-C 증가 약물의 사용은 권고되지 않는다.

가장 최근에는 지난 8월 ESC와 유럽당뇨병학회(EASD)가 공동으로 당뇨병 가이드라인을 발표하며, 당뇨병 환자에서 스타틴 요법의 중요성을 설파했다. 이 가이드라인 역시 심혈관질환 초고위험군 당뇨병 환자에서 LDL-C 70mg/dL 미만을, 여타 위험인자나 표적장기 손상이 없는 심혈관질환 고위험군 당뇨병 환자에게는 100mg/dL 미만을 목표치로 제시하며, 스타틴 요법을 권고하고 있다.

미국 /
2012 AACE 이상지질혈증 가이드라인

- 관상동맥질환 초고위험군(very high risk)에 해당하는 모든 성인 환자에게 LDL-C 100mg/dL과 70mg/dL 미만을 목표치로 권고한다. 당뇨병 환자의 경우 100mg/dL 미만, 여기에 1개 이상의 추가적인 위험인자가 있을 경우에는 70mg/dL 미만까지 LDL-C를 낮춘다.
- 관상동맥질환, 경동맥질환, 말초동맥질환이 명확히 확립됐거나 이로 인해 입원한 경우 또는 당뇨병에 1개 이상의 추가적인 위험인자가 동반된 관상동맥질환 초고위험군에게 LDL-C 70mg/dL 미만의 목표치를 권고한다.
- 2개 이상의 위험인자에 ‘framingham risk score’에서 10년내 관상동맥질환 발생위험이 20% 이상 또는 관상동맥심장질환에 준하는 위험도, 여타 추가 위험인자가 없는 당뇨병 환자 등 고위험군(high risk)에게는 LDL-C 100mg/dL 미만을 목표치로 한다.

2012년 발표된 미국임상내분비학회(AACE)의 이상지질혈증 가이드라인 역시 당뇨병 환자에서 적극적인 지질조절을 지지하고 있다. 여타 심혈관질환 위험인자가 없는 당뇨병 환자의 경우에는 LDL-C 100mg/dL 미만을, 여기에 1개 이상의 심혈관 위험인자가 추가될 경우 LDL-C 70mg/dL 미만까지 조절하도록 권고했다.
이 가이드라인 역시 당뇨병 자체를 심혈관질환 고위험군으로 인정하고 있다.

2013 ADA 당뇨병 가이드라인

- 심혈관질환력이 명확한 환자 또는 심혈관질환력은 없으나 40세 이상 연령대에 1가지 이상의 심혈관 위험인자(심혈관질환 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨)를 가진 환자의 경우에 기저시점의 지질수치에 관계 없이 생활요법에 스타틴을 추가한다(A).
- 심혈관질환력이 없고 40세 미만의 연령대로 위험도가 낮은 환자에게는 심혈관 위험인자가 다수 발현되거나 LDL-C 100mg/dL을 지속적으로 초과할 경우, 생활요법에 스타틴을 추가한다(C).
- 심혈관질환력이 없는 환자에서 LDL-C 목표치는 100mg/dL 미만이다(B).
- 심혈관질환력이 명확한 환자에게는 고용량 스타틴을 통한 LDL-C 70mg/dL 미만으로의 조절도 선택이 될 수 있다(B).
- 스타틴 최대 내약용량으로도 목표치에 도달하지 못하는 경우에는 기저시점 LDL-C 수치의 30~40% 감소를 표적으로 할 수 있다(B).
- TG는 150mg/dL 미만으로, HDL-C는 남성 40mg/dL·여성 50 mg/dL을 넘도록 조절하는 것이 바람직하다(C). 하지만, LDL-C 표적의 스타틴 전략이 여전히 우선 선택이다(A).
- 병용요법은 스타틴 단독과 비교해 심혈관질환 아웃컴의 추가적인 혜택을 제공하지 못하는 것으로 보고되고 있다. 따라서 일반적으로 권고되지는 않는다(A).

올해 초에는 미국당뇨병학회(ADA)가 당뇨병 관리 가이드라인을 들고 나와 적극적인 지질조절 전략이라는 변화에 동참했다. 우선 학회는 심혈관질환력이 없는 당뇨병 환자에서 LDL-C가 100mg/dL을 계속 넘어설 경우에 스타틴 치료를 시작하도록 권고하는 동시에, 목표치를 100mg/dL 미만으로 제시했다.
심혈관질환 병력이 있는 당뇨병 환자들에게는 역시 최근의 추세에 발맞춰 LDL-C 70mg/dL 미만으로의 조절을 주문했다.

2013 AACE 당뇨병 종합관리 알고리듬

ADA에 이어 AACE도 연이어 당뇨병 가이드라인을 선보였는데, 여기서도 적극적인 지질조절 전략이 대세로 자리 잡았다<표>.

가이드라인은 당뇨병 환자에서 이상지질혈증 관리전략을 알고리듬으로 정리해 소개하고 있다. 우선 약물치료에는 스타틴을 우선적으로 권고하고 있다. 여기에 중성지방(TG)이 500mg/dL을 초과할 경우에는 피브레이트, 오메가-3 지방산, 나이아신 등을 선택하도록 했다. 스타틴에 불내약성을 보이는 환자들에게는 다른 스타틴 제제를 적용하거나, 스타틴 용량 또는 투여빈도를 줄이거나, 비스타틴계 LDL-C 저하제를 사용토록 권고했다.

가이드라인은 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험도를 위험인자와 질환 병력으로 구분했다. 40세 미만에 여타 위험인자가 없는 당뇨병 환자를 중등도 위험군으로, 심혈관질환 병력 또는 주요 심혈관질환 위험인자(고혈압, 가족력, 낮은 HDL-C, 흡연 등)가 있는 당뇨병 환자를 고위험군으로 구분해 이에 따른 치료 목표치를 제시했다.

중등도 위험군은 LDL-C 100mg/dL 미만, non HDL-C 130mg/dL 미만으로 고위험군은 LDL-C 70mg/dL 미만, non HDL-C 100mg/dL 미만으로의 조절이 목표치로 권고됐다.