2011년 EAS·ESC 이상지질혈증 가이드라인

◇ 2~4단계 만성신장질환(CKD) 환자(사구체여과율 15~89ml/min/1.73㎡) 지질저하 약물 권고사항
- CKD 환자에서 LDL-C 감소는 1차 치료타깃이다(Class Ⅰ, Level A).
- CKD 환자에서 LDL-C 강하가 심혈관질환 위험도를 감소시켜준다(Ⅱa, B).
- 스타틴은 신장기능 손실 억제와 투석이 필요한 말기 신장질환으로의 발전을 예방하기 위해 투여해야 한다(Ⅱa, C).
- 스타틴 투여는 2~4단계 CKD 환자에서 고려해야 하고 1일 300mg 이상 투여했을 때 단백뇨 관련한 예후에서 혜택을 볼 수 있다(Ⅱa, B).
- 중등증~중증 CKD 환자에서 LDL-C를 70mg/dL(1.8mmol/L) 미만으로 낮추기 위해서 스타틴 단독요법 또는 병용요법을 고려할 수 있다(Ⅱa, C).

유럽동맥경화학회(EAS)와 유럽심장학회(ESC) 2011년 가이드라인에서는 만성신장질환(CKD) 환자에서 이상지질혈증이 흔하게 발생할 수 있다는 점을 명시하며 이에 대한 관리의 중요성을 강조하고 있다.
단 가이드라인에서는 경증에 해당하는 1~2단계 CKD 환자의 스타틴 치료전략의 혜택에 대해서는 근거들이 명확하지만 중등증~중증의 3단계~말기 CKD 환자에 대해서는 추가적인 근거가 필요하다고 부연했다.

GFR에 따른 스타틴 치료전략 권고
EAS와 ESC는 CKD가 관상동맥 심질환에 대한 독립적인 위험인자라는 점과 세계적으로 경증~중등증 CKD 유병률이 증가하고 있다는 점을 강조했다. 최근 유럽에서 진행한 연구에서는 일반인들보다 투석 환자들의 심혈관 사망률이 1000명 당 38건이 더 많은 것으로 나타나기도 했다.

무엇보다 가이드라인에서는 CKD 환자에서 사구체여과율(GFR)의 악화는 LDL-C, 총콜레스테롤 등 지질 프로파일의 악화와 직접적으로 연관돼 있고, 중성지방 증가와 HDL-C 감소가 동반되는 경향을 보인다는 점을 강조했다.

CKD 환자의 1차 치료타깃은 LDL-C 조절이고, 중성지방이 높고 비HDL-C가 낮은 혼합형 이상지질혈증 환자에서는 비HDL-C 강하를 2차 타깃으로 설정할 수 있다.

가이드라인에서는 GFR에 기반한 알고리듬에 따라 치료를 시행하되 간을 통한 대사과정에서 대부분 사라지는 약물들을 우선 사용할 것을 권고했다. 여기에는 플루바스타틴, 아토르바스타틴, 피타바스타틴, 에제티미브 등이 해당된다. CYP3A4를 통해 대사되는 약물들은 약물 간 상호작용으로 인해 유해반응을 야기할 수 있기 때문이다. 이에 신부전 환자(GFR 15ml/min/1.73㎡ 미만)에서의 지질관리는 신장 배출이 제한적인 저용량 스타틴을 투여하고, 중성지방 강하를 위해서는 n-3 지방산 투여를 선택사항으로 제시했다.

중증 CKD·투석 환자에선 근거부족
CKD 환자의 지질 관리 효과는 여러 스타틴 관련 임상시험의 사후분석에서 입증돼 있다. 2~3기 CKD와 당뇨병이 있는 환자 1만9737명을 64개월 동안 추적관찰한 PPP 연구에서는 스타틴 투여를 통해 모든 원인으로 인한 사망위험도가 19% 감소한 것으로 나타났다.

HPS 연구에서는 경증 CKD 환자들에서 혜택을 보였다. 전체 코호트 대상자들의 절대 위험도가 5.4% 감소한 데 비해 스타틴군에서는 11% 감소했다. 1~2단계 CKD 환자에서 스타틴은 좋은 내인성을 보이지만, 3~5단계의 중증 CKD 환자와 투석 환자에 대한 혜택을 뒷받침해주는 근거들은 부족하다.

일부 관찰연구에서는 혈액투석을 받는 환자들에게 스타틴을 투여했을 때 혜택이 있는 것으로 나타났지만 긍정적인 결과를 보이지 못한 연구들도 있다.

4D 연구에서는 혈액투석을 받고 있는 당뇨병 환자 1200여명에게 아토르바스타틴을 투여했지만 심혈관질환 1차 종료점에서의 혜택은 확인되지 않았다. AURORA 연구에서도 혈액투석을 받고 있는 2778명에게 로수바스타틴을 투여했지만, 심혈관질환 종료점에서는 유의한 차이를 보이지 못했다.

단 CKD 환자 9500여명을 대상으로 한 SHARP 연구에서는 심바스타틴 + 에제티미브 병용전략이 위약 대비 주요 죽상동맥경화증 위험도를 17%, 주요 혈관성 사건은 15.3% 감소시켰다. 하지만 투석군과 비투석군 간 통계적 유의성은 입증하지 못했다.

이런 상황에서 가이드라인에서는 3~5단계 CKD 환자에서의 스타틴 안전성과 용량 조절문제를 주요한 이슈로 언급하며, 유해반응 감소를 위해 신장에서 최소한으로 배출 될 수 있는 아토르바스타틴, 플루바스타틴, 피타바스타틴 등을 권고하고 있다.