한국의 이상지질혈증 정의
최근 20세 이상을 대상으로 한 국민건강영양조사에서 총콜레스테롤이 240 mg/dL 이상이거나 이전에 콜레스테롤이 높다고 진단을 받았거나 statin을 복용했던 경우로 고콜레스테롤혈증 정의하고, statin 복용과 상관없이 중성지방이 150 mg/dL 이상인 경우로 고중성지방혈증을 정의했다. 고LDL-C혈증은 LDL-C가 160 mg/dL 이상이거나 이전에 LDL-C가 높다고 진단받았거나 statin을 복용하고 있는 경우이다. 저HDL-C혈증은 statin의 영향이 있을 수 있겠지만 구분하기 어렵기 때문에 statin 복용 여부와 상관없이 남성은 40 mg/dL 미만, 여성은 50 mg/dL 미만인 경우로 정의했다.

이상지질혈증 유병률과 나이 및 성별
2010년 조사 결과 남성은 반 이상인 3분의 2가 콜레스테롤이 높거나 HDL-C가 낮거나 중성지방이 높은 이상지질혈증의 세 가지 요소 중 하나 이상을 갖고 있었다. 여성은 남성보다 3% 정도 유병률이 더 높았다. 연령대 별로 살펴봤을 때는 남성은 중년에 이상지질혈증이 증가하다가 체중이 감소해서인지 노년기에는 유병률이 낮아지는 경향을 보인다. 그러나 여성은 폐경을 기점으로 유병률이 급증하고 그 후로 노년까지도 이상지질혈증의 유병률은 계속 증가한다. 남성은 50대에 가장 많다가 감소하지만 여성은 50대 이후에 증가하는 경향을 보인다.

전반적으로는 59%의 인구가 한 가지 이상의 이상지질혈증의 요소를 갖고 있다. 나이와 성별에 따라 어떤 이상지질혈증의 요소를 많이 갖고 있는지 살펴봤다. 고콜레스테롤혈증은 전체적으로 15% 정도를 차지하며 남성은 30대에 급격히 높아졌다가 60대에는 유병률이 감소한다. 그러나 여성은 계속 증가하면서 40대와 50대에 고콜레스테롤혈증 유병률이 급격히 증가했다. 중성지방은 이러한 경향을 더 극명하게 나타내는데 남성은 중장년기에 높다가 감소하지만 여성은 50대 이후 급격히 유병률이 증가해서 노년이 되면 여성에서 유병률이 더 높은 것을 볼 수 있다. 연령층에서 3명 중 1명인 29% 정도가 중성지방이 높은 양상을 보인다.

LDL-C는 총콜레스테롤과 비슷하게 15% 정도인데 역시 여성에서는 폐경 전후, 남성에서는 중장년기에 유병률이 증가하다가 남성은 나이가 들면서 감소하고 여성은 계속 증가하는 양상을 보인다. HDL-C가 낮은 경우는 여성에서 연령대에 상관없이 남성보다 많았다. HDL-C가 낮은 경우가 약 40%로 이것이 전체 이상지질혈증의 유병률인 58%에 영향을 미친 것으로 보인다. HDL-C가 낮은 경우가 많다는 것이며 여성에서는 고령이 되면서 지속적으로 증가하는 경향을 보인다.

2007년부터 2010년까지 매년 시행했던 결과를 보면 이상지질혈증의 유병률에 대한 경향은 비교적 유사하다. 여성의 경우 최근 체중이 감소하면서 이상지질혈증이 감소하는 경향을 보이지만 매해 이상지질혈증에서 주된 문제가 되는 부분을 차지하는 것은 남성은 중성지방이 높고 여성은 HDL-C가 낮은 것이다<그림 1>.

이상지질혈증 유병률과 만성질환
만성질환이 있는 경우 이상지질혈증이 동반되는 경우가 많다. 이상지질혈증의 유병률은 당뇨병이 없는 사람은 50-60%인 것에 비해 당뇨병 환자의 경우 약 80%였다. 이와 같이 당뇨병 환자의 대부분이 이상지질혈증 요소를 갖는다. 특히 해가 거듭될수록 당뇨병 환자에서 LDL-C 자체가 높은 중증 이상지질혈증의 빈도가 높아지는 경향을 보였다. 또 하나의 만성질환인 고혈압의 경우에는 전체 고혈압 환자의 3분의 2가 중성지방이 높고, HDL-C가 낮은 대사증후군 요소를 보유했다. 또한 대사증후군의 유병률은 혈압이 높아질수록 비례해서 증가했는데, 이러한 경향은 1998년부터 2008년까지 시행된 4번의 조사에서 같은 양상을 보였다. 고혈압이 없는 전체 인구에 비해서 고혈압이 있는 경우 이상지질혈증 요소가 있는 대사증후군이 2배 이상 높았다.

요약
전체 일반인구 중 20세 이상을 대상으로 한 국민건강영양조사 결과 statin을 복용한 적이 있거나 이전에 진단을 받았던 경우도 모두 포함했기 때문에 유병률이 높아진 경향이 있지만 약 3분의 2가 하나 이상의 이상지질혈증 요소를 갖고 있었다. 이러한 결과는 한국인의 국민건강영양조사에서 매 회 전반적으로 같은 경향을 보이며 여성이 남성보다 이상지질혈증 요소가 조금 더 많았다. 남성은 고중성지방이 많고 30-40대의 중장년기에 증가하는 반면, 여성은 HDL-C가 낮은 경우가 많고 40대 이후에 급격히 증가해 노년까지 지속적으로 증가하는 양상을 보인다. 최근에는 여성의 경우 HDL-C가 낮고 콜레스테롤이 높은 경우가 함께 있는 경향이 많아지고 있다. 이상지질혈증은 특히 여성에서 조금씩 감소하는 경향을 보이지만 만성질환인 당뇨병이나 고혈압 인구에서는 일반 인구보다 더 높은 유병률을 보이며 그 수는 계속 증가하고 있다.

Discussion 1

이상학 여성의 HDL-C 정상 기준을 50 mg/dL로 하는데 국내 자료를 보면 외국 여성 수치보다 좀 낮은 것 같고 남녀의 차이는 5 mg/dL 정도가 되는 것 같습니다.

이해영 남성이 40 mg/dL이면 여성은 45 mg/dL을 기준으로 하면 유병률이 비슷할 것 같습니다.

김치정 50 mg/dL를 기준으로 하는 수치의 근거는 무엇입니까?

이해영 미국에서의 저HDL-C 정의입니다.

김치정 당뇨병일 때 LDL-C가 많이 높지 않아도 statin을 대부분 사용하는 경향이 있기 때문에 유병률이 높게 나온 것 같습니다. 또한 중성지방 150 mg/dL을 기준으로 해서 중년 남성의 이상지질혈증 유병률이 높게 나오는 것 같은데 이상지질혈증의 중요성을 강조하는 면에서는 의미가 있지만 실제 중성지방 150 mg/dL을 기준으로 판단하는 것은 과진단이라고 생각됩니다.

이해영 대사증후군의 요소에서 중성지방을 150 mg/dL 이상인 경우로 기준이 돼 있어서 그렇습니다.

김치정 그 기준치는 대사증후군인 경우이고 고콜레스테롤혈증에서는 중성지방 200 mg/dL를 기준으로 하지 않습니까? 현실적으로 중성지방 200 mg/dL을 기준으로 분석하는 것이 바람직한 것 같습니다. 국민건강조사에서 고콜레스테롤혈증의 정의 중에 한 번이라도 진단받은 적이 있는 경우가 포함됐는데, 콜레스테롤 수치가 높게 나왔어도 재검을 하면 정상범위가 나오는 경우가 많습니다. 그래서 이러한 정의는 위험성만 너무 강조하는 것은 아닌가 생각됩니다.

이해영 국내 당뇨병 가이드라인에서는 당뇨병이 있으면 statin을 사용할 수 있는지, 아니면 당뇨병의 경우에도 LDL-C 수치를 기준으로 해서 사용합니까?

송기호 당뇨병이면서 LDL-C가 100 mg/dL 이상일 때 사용하는 것으로 제시하고 있습니다. 대부분의 당뇨병 환자에서 사용하고 있고 실제로 삭감이 거의 없기 때문에 많이 사용하고 있습니다.
김치정 당뇨병이 오래된 경우 statin을 사용할 확률이 높습니다. LDL-C가 100 mg/dL 이하는 거의 모든 당뇨병 환자가 포함될 수 있을 것입니다.


심혈관질환 위험도 평가
다양한 심혈관질환 위험도 평가 체계 중 가장 많이 사용하고 있는 것은 Framingham 위험 점수이다. 또한 유럽에서 사용되고 있는 Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE)이 있고 CV risk estimation model from the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (ASSIGN), Q-Risk, Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM), WHO 체계, 그리고 당뇨병 환자를 대상으로 하는 UKPDS가 있다.

유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC)나 유럽동맥경화학회(European Atherosclerosis Society, EAS) 등 유럽에서 제시하는 가이드라인에서는 10년 위험도를 계산해서 나온 값 외에 그 자체로도 고위험이 있는 군을 별도로 설정했다.

유럽 가이드라인에서는 침습적이든 비침습적이든 심혈관질환이 입증된 경우나 심근경색 과거력, 급성 관상동맥질환, 관상동맥 재관류, 말초동맥질환, 허혈성 뇌경색증이 있는 경우와 같이 심혈관질환이 분명하게 있으면 초고위험군으로 분류한다. 그 외에 제2형 당뇨병은 위험인자 여부에 상관없이 초고위험군이다.

제1형 당뇨병도 표적기관 손상이 있으면 초고위험군으로 포함이 돼 LDL-C 관리를 철저히 해야 된다. 추가적으로 만성 콩팥병이 있는 사구체 여과율(glomerular filtration rate, GFR)이 60 mL/min/1.73 m2 미만인 중등도 이상의 만성 신질환이 있는 경우도 초고위험군으로 분류한다. 그 외에 위험도가 중등도라고 보이는 군은 점수 평가 체계를 통해서 혈압, 흡연, 나이, 성별, 콜레스테롤 수치 등에 따라서 10년 위험도를 평가한다. 추가적으로 더 정교한 평가를 위해 HDL-C 수치를 함께 평가한다.

National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP/ATP) III 가이드라인도 고위험군의 경우는 위험도 평가와 상관없이 적극적으로 콜레스테롤을 조절할 것을 권고한다. 심혈관질환이 있는 경우 또는 심혈관질환과 동등한 위험이 있는 경우를 고위험군으로 정의한다. 심혈관질환과 동등한 위험은 당뇨병, 말초혈관질환, 복부 대동맥류, 경동맥질환(TIA, 뇌졸중, 경동맥 50% 이상 폐쇄)이 해당하며 이런 경우는 LDL-C를 낮게 유지시키라고 권한다. 주요 위험인자는 흡연, 고혈압, 낮은 HDL-C, 나이, 조기 심혈관질환 가족력이 있는 경우이며, 이것을 평가해서 위험인자가 몇 개인지에 따라 LDL-C 목표치를 정하고 있다.

국내 지침
국내 지침은 NCEP/ATP III 가이드라인을 거의 그대로 적용하고 있다. 위험인자도 같으며 HDL-C가 높으면 위험인자에서 하나를 감하는 것까지 같다. 또 Framingham 위험도 평가처럼 Korean Cancer Prevention Study를 근거로 해 위험도 평가표를 제시하고, 남성과 여성의 점수는 다르게 구분되며 심장과 뇌혈관질환의 위험도를 나타내는 점수표가 있다. 흡연, 수축기 혈압, 나이, 총콜레스테롤에 따라서 위험도를 평가할 수 있지만 이 점수표를 잘 사용하고 있지는 않다. 그렇지만 향후 국내 경향에 맞는 이러한 위험도 평가를 위한 도구 개발에 좋은 자료가 될 수 있겠다.

LDL-C 목표치 설정
유럽 가이드라인은 초고위험군의 목표치를 70 mg/dL로 설정했고, 목표치까지 떨어뜨릴 수 없는 경우는 기저시점에서 50% 이상 떨어뜨릴 것을 권고한다. 고위험군인 경우, 즉 점수가 5-10%인 경우에는 목표치를 100 mg/dL로 하며, 중등도의 위험도일 때는 115 mg/dL로 권고한다. NCEP/ATP III 가이드라인에서는 관상동맥질환이 있거나 그와 동등한 위험이 있는 경우에는 100 mg/dL을 목표로 하고 위험성이 더 높은 경우 선택적으로 70 mg/dL까지 낮추도록 권고한다.

유럽 가이드라인은 초고위험군 외의 나머지 경우는 위험요인에 따른 점수를 기준으로 목표치를 다르게 한다. 또 위험요인의 개수로 나누기도 하고 10년 위험도의 퍼센트(%)로 나누기도 해서 두 가지를 동시에 적용한다. 일본은 미국 가이드라인을 많이 따라서 10년 위험도는 넣지 않고 위험요인으로만 나누어서 LDL-C 목표치를 권고한다. 이전에 심혈관질환이 있었던 경우는 집중적으로 관리하도록 한다. 목표치가 유럽이나 미국에 비해서는 조금 높아서 고위험군은 120 mg/dL 정도를 목표로 하고 심혈관질환이 있었던 경우도 100 mg/dL로 유럽 가이드라인에 비해 20 mg/dL 정도 차이가 있다. 한국지질동맥경화학회에서 권고하는 국내 진료지침은 NCEP/ATP III와 거의 같지만 10년 위험도에 관한 내용은 포함하지 않는다<표 1>.

한국인에 맞는 위험도 평가와 LDL 콜레스테롤 목표 설정
위험인자만으로 위험도 평가를 할 것인지 10년 심혈관질환 위험도를 평가할 것인지 아니면 이 두 가지를 병행하는 것이 좋을 지에 대한 고려가 필요하다. 위험인자만으로 하면 간단하게 평가할 수 있다는 장점이 있지만 과대평가되거나 저평가될 수 있다는 단점이 있다. 10년 위험도는 세부적인 항목이 있어 위험도를 평가하기에는 더 정확할 수 있지만 시간이 소요된다는 단점이 있다. 새로운 심혈관질환 위험인자라고 알려지고 있는 hsCRP, 응고인자, 염증인자 등을 포함해서 평가하는 것이 더 좋을 것인지에 대한 연구도 필요하다. 최근 새로운 진단기법으로 심장동맥 칼슘점수 또는 경동맥 내중막 두께를 보기도 한다. 1차, 2차 예방에 있어서 LDL-C 수치가 낮을수록 좋은 것인지, 일본의 가이드라인처럼 적절히 맞추는 것이 좋은지에 대한 고민도 필요하겠다. 한국인을 대상으로 한 무작위배정 연구 등의 결과를 토대로 새로운 진료 지침을 개발한다면 보험 규정도 수정할 수 있을 것이다.

Discussion 2

김치정 한국인을 대상으로 한 위험도 평가표는 건강보험 검진 자료를 바탕으로 한 것입니다. 평가변수가 환자의 보험 청구 병명 기호였기 때문에 실제의 질환과는 상당히 오차가 많을 수 있는 자료로서 외국과 특징적인 차이를 나타냈습니다. 그렇지만 그 후 심근경색이나 사망률을 평가변수로 해 분석한 결과는 외국과 큰 차이가 없었습니다. 따라서 이것을 근거로 해 계획을 세우는 것은 바람직하지 않을 것 같습니다.

김상현 일본 가이드라인이 일본의 역학 자료에 근거해서 수렴이 잘 된 것 같습니다. 국내에서도 이와 같은 자료가 축적되면 더 근거 있는 가이드라인을 마련할 수 있을 것 같습니다. 국내 지질동맥경화학회 가이드라인에서는 적용에 무리가 있다고 판단해 프레밍햄 10년 관상동맥질환 발생 위험도를 넣지 않았습니다.

김치정 국내의 경우도 위험도를 고려할 때는 일본에 가깝지 않을까 생각합니다. 관상동맥질환 사망률은 일본에서 가장 낮고 그 다음이 한국입니다. 따라서 한국은 관상동맥질환의 위험이 낮기 때문에 미국의 가이드라인을 적용하면 너무 과할 수도 있다고 생각합니다. 각 나라의 심혈관질환 사망률에 맞춰 적용할 것을 권고하는데 그렇다면 한국인은 일본과 가까울 가능성이 높습니다.

송기호 유럽이나 미국이 심혈관질환의 위험이 높기 때문에 그런 차이를 고려해서 일본에서는 LDL-C 목표치를 조금 높게 반영한 것 같습니다.

김상현 일본 가이드라인이 뇌졸중이나 말초혈관질환을 관상동맥질환과 동일시 하지 않는 맥락이 있는 것 같습니다. 1차 예방이 중요하겠지만 2차 예방은 반드시 적극적으로 치료해야 하는데 고위험군의 경우 민족별로 차이가 크지 않을 수도 있습니다.

김치정 위험도가 낮게 평가되는 군이라도 한약이나 건강기능식품을 복용하는 것보다는 statin이 이점이 있다고 생각됩니다.

한국인의 유병특성
최근 일본 학회지에 나라별 심뇌혈관질환 유병 특성에 관한 연구가 발표됐다. 연령을 보정한 뇌졸중과 관상동맥질환 관련 사망률을 조사한 결과 관상동맥질환에 의한 사망률은 일본에서 가장 낮았고 한국은 일본보다는 조금 높았다. 중국의 경우 한국보다 높았고 유럽이나 미국은 더 높았으며 아시아의 다른 나라인 인도, 방글라데시 등에서는 관상동맥질환에 의한 사망률이 상당히 높았다. 뇌졸중도 비슷한 경향이었다.

2006년 한국 자료를 토대로 발표된 National Health System Prospective Cohort Study에서는 혈중 콜레스테롤 수치가 심근경색 즉, 관상동맥질환 발생과 연관성이 높았다. 또 2005년 조사한 연구에서 한국인의 총 콜레스테롤과 LDL-C는 미국인보다 낮은 편이지만 중성지방은 30 mg/dL 정도 높고 HDL-C는 미국보다 낮았다. 따라서 콜레스테롤은 낮고 중성지방은 높고 HDL-C가 낮은 것이 미국인과 비교한 한국인의 특징이다.

심혈관질환이 동아시아 사람에서 차이를 보이는 원인은 염분 섭취가 많고, 동물성 단백질 섭취가 적고 남성에서 알콜 소비량이 높은 것 등이라는 주장이 있다. 그리고 포화지방 섭취가 적고 오메가-3 섭취가 더 많은 것이 고콜레스테롤혈증 유병률에 영향을 줄 수 있다고도 한다. 2012년 국내에서 탄수화물 섭취와 지질 수치의 관계를 분석한 결과 콜레스테롤 수치는 탄수화물 섭취와 큰 연관성이 없었지만 중성지방이 200 mg/dL 이상인 경우는 탄수화물 섭취가 높은 것과 관련이 있었고 HDL-C도 그러했다.

현재 가이드라인에 따른 한국인의 약물 치료 전략
최근 2011년 유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC) 가이드라인을 기준으로 보면 치료의 대상으로서는 LDL-C가 class Ia이며 IIa로 총콜레스테롤, 중성지방, non-HDL-C, apoB 등이 있다. 국내 지질동맥경화학회의 가이드라인은 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP/ATP) III 등 서양의 가이드라인을 많이 참고하고 있는데, 치료 목표를 다르게 할 필요가 있는지에 대해서는 단정적으로 말하기 어렵다.

일본에서 1만4000명 정도의 경피적 관상동맥 중재술 환자에서 2차 예방 효과를 알아본 연구에서 효과가 약한 statin들과 atorvastatin, rosuvastatin과 같은 강한 statin을 사용한 군을 비교했다. 강한 statin을 사용한 군에서 LDL-C가 29% 감소해 표준군에 비해 15% 더 감소했으나 보정한 후에는 유의한 차이가 없었다. 이 연구에서 치료 후 LDL-C가 80-100 mg/dL였던 경우 120 mg/dL 이상일 때 심혈관질환 사건이 1.74배 높았다.

그러나 아시아인을 대상으로 한 일부 연구에서는 LDL-C 목표를 100 mg/dL 이하로 했을 때보다 70 mg/dL 이하로 했을 때 심혈관 합병증이 줄어든다는 결과가 있기 때문에 아시아인에서 지질치료의 목표가 서양인과 다른지에 대해서는 증거가 불충분하다. MEGA 연구는 3900명 정도를 대상으로 한 1차 예방 연구인데, 생활습관 교정만 한 경우와 저용량 pravastatin을 복용한 경우를 비교한 결과 LDL-C 변화가 각각 -3%과 -18%였고, statin 투여군에서 상대위험도 감소는 33% 정도였다.

같은 용량의 statin을 복용했을 때 인종 간에 LDL-C 감소에 차이가 있을까? 백인을 대상으로 atorvastatin 20 mg을 6주 동안 사용한 경우 LDL-C가 43% 감소했다. 한국인에서 atorvastatin 20 mg을 8주간 사용한 연구에서도 LDL-C가 41-47% 감소해 한국인이 서양인 사이에 차이가 별로 없다고 할 수 있다<표 2>.

그러나 rosuvastatin 40 mg을 사용한 약동학 연구에서는 백인보다 중국, 말레이시아, 인도와 같은 동양인에서의 혈중 농도가 더 높았다. 이러한 특징이 임상적으로 중요한 의미가 있는지에 대해서는 확정하기 어렵다.

한국인은 LDL-C이 낮고 중성지방이 높은 경향을 보이는 것이 특징이지만 현재 가이드라인에 따르면 고중성지방혈증도 1차적 치료 목표는 LDL-C을 목표치로 낮추는 것이다. 따라서 한국인에서도 1차적으로는 위험도 평가에 기반해 지질 치료를 해야 한다. 만약 목표치 도달이 안 되거나 다른 위험도가 높아서 약제를 추가할 때는 필요에 따라 추가할 수 있고, ezetimibe, niacin, fibrate, 오메가-3 PUFA 등이 이에 해당된다. 임상연구에서 fibrate는 당뇨병 환자에서 미세혈관 합병증을 감소시키는 효과가 있어서 이런 환자에서 적응증이 된다.

비약물치료
국내 이상지질혈증에서 비약물치료도 강조할 점으로 보인다. 식이치료로써 콜레스테롤을 낮추는 데는 포화지방, 트랜스지방을 줄이고 식물성 스테롤, 섬유질 섭취를 늘리는 것이 도움이 된다. 중성지방을 낮추는 데는 체중조절, 알콜과 탄수화물 섭취를 줄이고 오메가-3 지방산 섭취를 늘리는 것이 권장된다. HDL-C 조절을 위해서는 트랜스지방을 줄이고 체중을 조절하며, 탄수화물보다 불포화지방을 섭취하고 신체 활동을 늘릴 것이 권장된다.

요약
서양인에 비해 한국인은 LDL-C가 낮고 중성지방이 높으며 HDL-C는 낮다. 심혈관질환의 특징은 뇌졸중 발생이 높고 관상동맥질환은 적은 것이다. 한국인을 포함한 아시아인에서 같은 용량의 statin을 복용했을 때는 혈중 농도가 더 증가할 수 있으나 동양인에게 statin 저용량을 사용해야 하는지에 대해서는 근거가 충분하지 않다. 약물 병용은 특정군에서 가이드라인을 참고해서 치료에 적용할 수 있으며, 비약물치료를 강조할 필요가 있다. 이상지질혈증이나 동맥경화성 심혈관질환의 인종 간 차이를 치료에 어떻게 반영할 것인지 명확히 하기는 힘들다. 인종 간의 차이를 치료에 응용할 때 비약물치료와 약물치료를 동시에 시행하면서 개별화하는 것이 중요하다.

Discussion 3

김치정 Rosuvastatin은 FDA에서 공식적으로 아시아인에서 용량을 줄이라고 권고합니다. 저의 경우 보통 rosuvastatin은 5 mg을 사용하는데 이는 atorvastatin 10 mg과 비슷한 효과를 내고 수치상으로 봤을 때 효과가 좋을 수도 있다고 생각합니다.

송기호 비약물 치료가 중요하다는 부분에 대해 공감하는데 식물성스테롤 섭취를 늘리는 것 등에 대한 환자 교육은 어떻게 합니까?

이상학 그 부분보다는 주로 운동이나 피해야 하는 음식에 대한 교육을 많이 합니다. .

김치정 콜레스테롤이 높은 환자에서 고위험군이 아닌 일반적으로 중등도의 위험요인을 가진 경우에 비약물치료를 한 후 콜레스테롤 수치를 재측정해서 약제를 사용합니까?

이상학 거의 모든 환자에서 2~3개월은 비약물치료를 먼저 합니다.

김치정 문제는 식이조절을 먼저 하지 않는 경우가 많다는 것입니다. 향후 교육에서 강조할 필요가 있는데 개인병원은 식이조절을 하지 않고 바로 사용하는 경우가 많은 것 같습니다. 최근에 생활습관 교정이 효과가 없다는 연구도 있었는데 statin에 비해서 효과가 적은 것이지 절대 효과가 없는 것은 아닙니다.

이상학 자료를 보면 남자는 30-40대에 지질 수치가 높아지는데, 이때 생활습관이 나쁜 사람이 많고, 이들을 대상으로 생활습관 교정을 집중적으로 강조할 필요가 있을 것 같습니다.

김상현 비만이면서 콜레스테롤이 높은 식이를 하고 운동을 잘 하지 않는 경우는 생활습관을 교정하면 효과가 있습니다. 하지만 평상시에 채식을 잘 하고 마르면서 운동도 잘 하는 경우는 생활습관 교정을 해도 콜레스테롤 수치가 많이 감소하지는 않습니다. 대상군에 따라 효과를 달리 볼 수 있다고 생각합니다.

김치정 한국인은 관상동맥질환이 적고 뇌졸중이 많은 것이 특징인데 어떻게 치료전략을 수립할 수 있겠습니까?

이상학 일본 학회지에 최근 나온 연구에서는 아시아인은 고혈압이나 흡연자가 많기 때문에 뇌졸중이 더 연관성이 있다는 주장이 있었습니다. 콜레스테롤은 관상동맥질환에 좀 더 연관성이 있다고 보는 것 같습니다. 그렇지만 최근 경향을 보면 아시아인도 콜레스테롤이 증가하는 추세이기 때문에 이후 세대에서는 질병 경향이 바뀔 수 있어서 콜레스테롤 조절도 잘할 필요가 있겠습니다.

김치정 뇌졸중이 많은 이유는 콜레스테롤보다는 고혈압이나 흡연, 알콜의 문제로 접근해야 할 것 같습니다만 그렇다고 해서 콜레스테롤 문제를 경시할 수는 없습니다.

김상현 일본의 경우 총 콜레스테롤 수치는 평균적으로 낮은 사람이 많고 동물성 지방 섭취가 적고 생선을 많이 먹기 때문에 HDL-C가 많아서 일본인이 관상동맥질환이 적은 것이라고 생각합니다. 따라서 LDL-C 수치가 높아지면 당연히 관상동맥질환 유병률은 증가할 것입니다. 한국인은 그 동안 뇌졸중이 많았지만 콜레스테롤이 올라가면 관상동맥질환이 증가할 수 밖에 없을 겁니다.

김치정 2003년 국내 가이드라인을 만들 때 240 mg/dL 이상인 경우가 10%였는데 2009년에는 14%로 약 4% 정도가 증가했습니다. 10년 후에는 유병률이나 콜레스테롤 수치가 어떻게 바뀔지 모릅니다.

개요
고지혈증 치료의 건강보험급여 기준은 2000년 초반에 발표됐으나 이후 치료지침의 변화에도 불구하고 개정되지 않았다. 보험급여 기준이 치료지침과 맞지 않고 현실적으로 치료를 적극적으로 할 수 없게 해서 진료를 하는 의사의 입장에서 심적 부담으로 작용하는 것이 문제가 된다. 특히 개원의로서는 보험급여가 삭감되는 것이 치명적이기 때문에 해결이 필요하다. 콜레스테롤 수치를 낮추면 죽상동맥경화성 질환이 감소할 수 있다는 것은 널리 알려진 사실이고 미국이나 북유럽에서는 많은 노력을 통해 콜레스테롤 수치를 낮췄는데 거의 30년이 걸렸다. 한국도 관상동맥질환이 증가하고 있고 향후 더 증가할 가능성이 있기 때문에 예방을 위해 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 비만 등의 위험요인을 적어도 10년, 20년을 생각하며 조절해야 뒤늦게 결과가 나타나기 때문에 반 세대 이상 앞서나가는 정책이 필요하다.

생활습관 교정
생활습관 교정은 치료의 첫 단계로 매우 중요하고 효과적인 치료 요소이다. 하지만 이것만으로는 효과를 발휘하지 못 하는 경우도 있다. 생활습관 교정이 효과가 없는 경우는 이미 식이조절, 체중조절, 운동을 잘 하고 있음에도 불구하고 콜레스테롤 수치가 높거나 간에서 합성이 많이 되는 경우일 수 있다. 따라서 약제의 비용과 효과, 부작용을 고려해서 1차 예방에서 약제 사용 전에 생활습관 교정을 강조하는 것은 필요하지만, 2차 예방의 경우에도 약물 치료에 제한을 두는 것은 향후 질병의 재발과 예후 악화를 초래할 수 있으므로 개선될 필요가 있다. 현실적인 의료보험 재정 상태를 고려하더라도 이상지질혈증의 학술적 치료 기준과 건강보험급여 기준의 차이는 최소한으로 줄일 필요가 있기에 급여 기준 개정이 필요하다.

건강보험기준
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP/ATP) III나 한국 지질동맥경화학회 치료지침 모두 LDL-C를 기준으로 하지만 2001년 국내 건강보험기준은 총콜레스테롤을 기준으로 한다. 고지혈증 치료 보험급여 기준에서 고려하는 위험인자로는 심근경색 기왕력, 허혈성 심질환, 당뇨병, 고혈압이 있다. 관상동맥질환의 위험요인으로 가장 영향을 미치는 것이 나이이고 이 외에도 흡연과 HDL-C가 낮은 경우 조기 관상동맥질환의 가족력이 있는데, 이와 같은 위험요인들이 전혀 고려하지 않았다는 문제가 있다.

위험요인이 없는 경우 총콜레스테롤이 250 mg/dL 이상, 위험요인이 있는 경우는 220 mg/dL 이상인 경우를 고콜레스테롤혈증으로 정의한다. 사용할 수 있는 약제는 statin, ezetimibe, 담즙산 제거제, fibrate가 있다. 따라서 관상동맥질환이 확인된 경우라도 총콜레스테롤 수치가 220 mg/dL 이상이어야 약제 투여가 가능하다. 중성지방이 높은 경우는 위험요인이 없으면서 적절한 식이요법을 함에도 불구하고 연속 2회 검사했을 때 400 mg/dL 이상인 경우, 위험요인이 있을 때는 200 mg/dL 이상일 때이다. 사용할 수 있는 약제는 fibrate, niacin, 오메가-3 지방산 중 하나를 인정한다.

고콜레스테롤 및 고중성지방 복합형인 경우는 위험요인이 없으면 혈중 총콜레스테롤이 250 mg/dL 이상이고, 중성지방은 320 mg/dL 이상일 때, 위험요인이 있는 경우는 총콜레스테롤이 220 mg/dL 이상이거나 중성지방은 200 mg/dL 이상일 때이다. 고콜레스테롤혈증과 고중성지방혈증에 대해 각각 1개씩 약제를 투여할 수 있고, 가능한 저용량을 투여할 것을 원칙으로 하고 있다.

보험기준의 문제점
학술적인 치료지침에서는 고위험군은 LDL-C가 100 mg/dL 이상이면 약제를 투여할 것을 권고한다. 그러나 국내 보험기준에서 관상동맥질환이나 당뇨병이 있는 환자군에 투여할 수 있는 총 콜레스테롤이 220 mg/dL 이상인 경우는 LDL-C가 약 130 mg/dL, 140 mg/dL 정도에 해당한다. 현재 국제 기준이나 국내 가이드라인과 보험기준은 30-40 mg/dL이상 차이를 보인다는 것이 문제이다.

두 번째 문제점은 위험요인의 정의에서 나이나 흡연 등의 인자가 없다는 것이다. LDL-C가 아닌 총 콜레스테롤을 기준으로 하며 정의하는 수치도 가이드라인에 비해 높으며 유지요법에 대해서도 제한이 많다. 검사에 대해서도 명확한 규정이 없어서 상황에 따라 삭감되는 경우가 있다. 총 콜레스테롤을 측정해서 높으면 선택적으로 공복 시에 콜레스테롤 수치를 측정해야 하며, statin을 투여한 다음에 콜레스테롤 수치를 측정하면 삭감이 될 수 있어서 일부에서는 statin 복용 후에는 추가로 검사를 하지 않는 부작용도 있다.

현재 보험기준에서는 LDL-C 측정 허용에 대해서도 명확한 세부적 항목이 없기 때문에 삭감의 기준이 모호해서 검사에 대해 규정을 명확히 공표하고 검사 시행을 완화할 필요가 있다. 이는 특히 중성지방이 높은 경우 LDL-C 검사치와 측정치 간에 차이가 있기에 더욱 그러하다.

따라서 현행 보험급여 기준으로는 고위험군의 경우에는 치료가 불완전할 수 있으며 위험성이 중등도 이하인 경우는 치료가 안 되는 경우가 생길 수 있다. 위험인자를 학술적인 치료지침에 맞춰서 재정립하고 진료 및 처방의 기준도 LDL-C를 기준으로 하며 치료 목표치도 적극적으로 맞출 필요가 있다.

물론 식이요법과 같은 생활습관개선도 강조해서 약물치료의 효과를 더 높이는 것과 불필요한 약물 치료를 줄이는 것도 필요하다. 고혈압이나 당뇨병 등 대부분의 질환이 학술적 치료지침에 맞춰서 보험급여 기준이 만들어지고 있는데 반해, 고지혈증만 치료지침과 보험기준이 다르다는 것은 문제이다. 치료지침에 맞춰서 보험기준을 만들고 삭감하는 것이 국내 보험기준의 경향인데 이상지질혈증만 그렇지 않고 있다.

보험기준 개정제안
효과적인 고지혈증 치료를 위해서 보험기준의 개정이 필요하다. Statin 치료에 의해 중증 심혈관질환의 발생이 감소하기 때문에 statin의 투여를 인정하는 추세여서 보험급여 기준이 사문화된 면이 많아 삭감은 줄었지만 보험기준 자체가 바뀐 것은 아니다. 이는 진료 의사에게 심리적 부담감으로 작용하여 삭감될 가능성 때문에 적극적으로 치료하기가 힘들다.

또한 LDL-C 측정을 위한 검사에 있어서도 삭감되는 경우가 있어 사전에 기준을 더 완화하고 일관성 있게 마련해서 공표하는 것이 필요하다. 위험인자에 대해서는 학술 치료지침에 맞춰 연령, 흡연, 저HDL-C, 조기 심혈관질환 가족력을 받아들이는 것이 좋고, 총 콜레스테롤이 아닌 LDL-C를 기준으로 해 위험인자에 따라 평가해야 할 것이다<표 3>.

특히 고위험군에서라도 먼저 이러한 사항을 고려해서 바꿔야 할 필요가 있다. 약제나 치료뿐만 아니라 검사에 대해서도 구체적인 지침이 있어 규정에 근거한 진료와 삭감이 이뤄져야 환자 치료가 일관성 있게 이루어질 것이다. 보험기준에 맞추지 않아도 최근에는 삭감이 잘 안 된다는 것은, 보험기준에 맞추는 것보다 적극적 치료가 심혈관질환을 줄일 수 있다는 것을 누구나 인정한 결과로 해석될 수 있다. 향후 이상지질혈증 치료 목표 달성이 더 잘돼 심혈관질환의 발생을 줄일 수 있도록 더 적극적으로 진료할 수 있도록 치료지침에 맞춰 보험기준을 개정할 필요가 있다.

Discussion 4

김치정 Statin은 예전에는 규제가 많았는데 최근에는 인식이 많이 바뀐 것 같습니다. LDL-C 측정에 대해서는 많이 삭감됩니까?

김상현 Statin도 청구가 많이 들어오면 삭감될 수 밖에 없습니다. LDL-C 검사는 직접 측정을 하면 보험 환자의 경우 삭감되지 않는데 보험급여의 경우 삭감 사례가 보고돼 몇 군데 병원에서 이의를 제기하기도 했습니다.

김치정 보험기준이 치료에 있어 심리적으로 작용한다는 것이 중요한 말인 것 같습니다. 지금도 6개월간 약을 복용하고 중단한 후에 다시 수치를 측정하고 약제를 시작하는 병원이 있습니다. 처음에 그런 기준이 있었기 때문에 심리적으로 작용해서 그 기준에서 벗어나지 못 하는 것입니다. 그런데 보험기준을 명확히 해 두면 오히려 삭감의 기준이 돼 단점이 될 수도 있지 않을까요? 예를 들어 LDL-C 목표를 100 mg/dL로 하는데 만약 70 mg/dL까지 떨어뜨리려면 삭감이 되지 않을까요?

송기호 사문화됐다고는 하지만 없어진 것은 아니기 때문에 문제인 것입니다. 예전에 골다공증도 보험기준에서 평생 1년 동안만 골다공증 치료제 사용에 대해 보험을 허용한다는 규정이 있어 일부 삭감이 된 적이 있었습니다. 이 규정은 새로 수정이 됐지만 분명히 규정이 있으면 재정의 압박 등이 있을 때 규정을 근거로 해서 충분히 삭감될 수 있기 때문에 빨리 없어져야 한다고 생각합니다.

정리·메디칼라이터부

저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지