FH 환자 진단율 1% 불과
- 엄격한 콜레스테롤 관리 강조

FH 환자, 얼마나 있나
세계보건기구(WHO)에서 FH를 별도의 질환으로 구분하고 있지 않아 정확히 진단된 환자수를 추산하기는 어렵지만, 이론적으로 이형 접합성(heterozygous) FH 환자는 500명 당 1명으로 보고 있고, 최근 북부 유럽 지역에서 직접적으로 선별검사를 진행한 연구에서는 200명 당 1명으로 나타났다.

성명서에서는 500명 당 1명, 200명 당 1명으로 계산했을 때 세계적으로 1400~3400만명의 FH 환자가 있을 것이라고 계산했다. 하지만 문제는 22개국을 대상으로 분석한 결과 대부분 국가에서 1% 미만의 진단률을 보이고 있다는 점이다<그림 1>.

성명서에서는 FH 환자가 치료받지 않을 경우 총콜레스테롤 수치가 301~580mg/dL(8~15mmol/L)까지 상승하게 되고 대부분 남성은 평균 55세, 여성은 60세 전에 CHD로 발전한다고 밝히고 있다.

아직 FH로 인한 CHD 위험도나 스타틴 치료율을 주제로 한 연구는 없다. 하지만 코펜하겐 종합인구 연구(Copenhagen General Population Study)에서 CHD 발생률을 분석한 결과 FH 환자가 33%였고, 이들 중 스타틴을 복용하는 비율은 48%에 불과했다. 연구에서 스타틴을 복용하지 않는 FH 환자의 CHD 위험도는 복용군에 비해 13배 높았다. EAS는 FH 코호트 연구들에서도 이와 비슷한 결과가 보고됐다고 첨언했다. 이와 함께 스타틴을 복용한 FH 환자의 CHD 위험도도 10배 가까이 높아졌다는 점은 스타틴 용량이 충분하지 않았고, 조기 치료가 시행되지 않았기 때문이라고 말했다.

검사대상 및 치료전략
성명서에서는 △가족구성원 중 FH 환자가 있는 소아, 성인, 가족 △성인 혈장 콜레스테롤 수치 310mg/dL (8mmol/L)이상 △소아 혈장 콜레스테롤 수치 230mg/dL(6mmol/L) 이상 △초기 관상동맥 심질환 △힘줄 황색종(Tendon xanthomas) △가족구성원 중 급성 조기 심장사망한 이가 있을 경우 등은 선별검사를 받아야 한다고 제시했다. EAS는 이 중에서도 가족 구성원 중 FH가 있을 때 반드시 검사를 시행하고, 소아의 경우 2~10세 사이에 FH 여부를 확인해야 한다고 강조했다<표 1>.

치료타깃은 8~10세 소아에서 LDL-C 135mg/dL(3.5mmol/L) 미만, 성인의 경우 FH가 없는 환자와 마찬가지로 100mg/dL(2.5mmol/L) 미만이다. 단 관상동맥 심질환이나 당뇨병이 있는 성인은 70mg/dL(1.8mmol/L)로 조절하도로 했다.

EAS는 윤리적 문제로 인해 FH 환자들을 대상으로 한 무작위 임상시험은 없지만, LDL-C 강하효과에 대해서는 충분한 근거가 마련돼 있다고 설명했다. 치료전략은 소아와 성인 모두 생활습관 및 식생활 개선과 함께 약물투여를 권고했다. 소아에게는 저용량 스타틴, 에제티미브, 답즙산을, 성인의 경우 시작부터 최고용량 스타틴, 에제티미브, 담즙산으로 엄격하게 콜레스테롤을 관리할 것을 강조했다.

EAS가 제시하는 최대 용량 스타틴은 아토르바스타틴 80mg, 로수바스타틴 40mg, 피타바스타틴 4mg, 심바스타틴 80mg이다. 소아의 경우 장기간 연구는 없지만 저용량에서의 안전성이 확인됐다고 말했다. 추가전략으로는 에제티미브를 1차 전략으로 꼽았고, 중성지방이 500mg/dL(5.7mmol/L) 이상인 FH 환자들에게는 스타틴과 피브레이트 병용전략도 고려할 수 있다고 말했다.

또 동형 접합성(homozygote)이나 CHD가 있는 치료 저항성 이형 접합성 FH 환자에서는 LDL 분리반출법 치료(lipoprotein apheresis)를 고려할 수 있도록 했다.

CHD 위험요소 평가
한편 EAS는 FH 환자의 장기적인 심혈관 안전성도 평가할 필요가 있다는 점을 강조했다. 하지만 LDL-C 수치가 전반적으로 높기 때문에 유럽인 평가척도(European SCORE)나 플레밍험 위험척도(US Framingham Risk Score)는 적합하지 않다는 점을 강조했다.

그러면서도 FH 환자들이 CHD 위험도가 상대적으로 높다는 점을 고려할 때 LDL-C 이외의 다른 위험요소들을 관찰할 필요가 있다고 말했다.

대표적인 위험요소로는 고혈압, 흡연, 당뇨병, 고중성지방 및 저HDL-C를 꼽았다. 특히 리포프로틴 a(Lp a) 수치의 증가는 LDL-C 수치에 상관없이 심혈관질환 위험도 상승과 연관성을 보인다는 근거가 마련돼 있어 FH 환자의 평가에 도움이 될 수 있다고 덧붙였다.