진료지침에서는 폐기능 검사를 통한 기류제한 정도, 증상 및 삶의 질, 악화력 등을 종합적으로 평가해 환자군을 분류했고 이에 따른 치료전략을 권고했다. COPD 환자에 대한 ‘맞춤치료’ 전략을 제시한 것.
큰 범주에서는 세계만성폐쇄성폐질환기구(GOLD)의 가이드라인의 구성을 따르고 있지만, 환자의 진단 및 평가에서 1초강제호기량(FEV1) 기준을 60%로 상향 조정하고, 환자군 분류에서 C, D군을 ‘다군’으로 통합 분류하는등 국내 현황에 적합하도록 조정했다.

치료약물
COPD 치료약물은 기관지확장제와 스테로이드, 기타 약물로 나눠진다. 그 중 기관지확장제는 COPD 치료의 중심이다. 특히 진료지침에서는 흡입제를 우선적으로 사용할 것을 당부했다. 단 흡입제를 사용할 경우에는 효과적인 약물전달을 위해 사용방법에 대한 교육이 반드시 필요하다.
흡입기에 대해서는 정량흡입기(Metered Dose Inhaler, MDI)를 사용하기 힘든 경우에는 흡입보조기(spacer)가 도움이 될 수 있고, 분말흡입기(Dry Powder Inhaler, DPI)는 MDI에 비해 사용이 편리하고 약물전달이 더 효과적이라고 설명했다. 네불라이저는 가격이 비싸고 적절한 유지관리가 필요하기 때문에 안정성 COPD 치료에는 추천하지 않았다.

기관지확장제
기관지확장제는 FEV1을 포함해 폐기능을 개선시키는 약물로 베타2작용제, 항콜린제, 메틸잔틴 등이 여기에 해당한다. 단독이나 병용요법으로 사용할 수 있고, 증상이 급성으로 나타날 경우에는 속효성을, 지속적 증상에는 지속성 흡입용 기관지확장제를 사용한다(근거수준 중, 권고수준 강).

◇베타2작용제 = 베타2작용제는 살부타몰, 인다카테롤 등이 있고, 항콜린제로는 이프라트로피움, 티오트로피움이 있다<표 1>. 베타2작용제는 안정형 환자에게는 지속성 흡입용제제가 권고되고, 이 환자들에게 속효성 흡입용 베타2작용제(SABA)의 고용량 추가전략은 부작용 증가의 가능성이 있어 금지된다. SABA로는 살부타몰(알부테롤), 지속성 흡입용 베타2작용제(LABA)로는 인다카테롤이 꼽힌다.

진료지침에서는 “LABA 제제인 인다카테롤은 비교적 최근에 국내에서 사용이 가능해졌고, 효과가 24시간 이상 지속되며, 폐기능 및 증상, 삶의 질을 기존 포르모테롤, 살메테롤 등과 유사한 정도로 개선시켰다”고 설명했다.

부작용으로는 교감신경 자극으로 인한 안정 시 빈맥, 감수성이 있는 환자에서의 심부정맥 악화가 있다. 또 노인환자에서는 고용량 처방 시 진전(tremor)이 발생할 수 있고, 이뇨제와 병용하는 경우 저칼륨혈증이 발생할 수 있다. 지속적으로 사용할 경우 속성내성도 염두에 둬야 한다.

◇항콜린제 = 항콜린제는 속효성인 이프라트로피움 브로마이드 지속성인 티오트로피움이 대표적이다. 이 중 티오트로피움은 항콜린제 치료전략에서 많은 비중을 차지하고 있다. 티오트로피움은 급성 악화, 입원을 감소시키고 증상 및 삶의 질 개선은 물론 호흡재활의 효과도 향상시키는 것으로 나타났다.

흡입용 항콜린제는 전신 흡수가 미미하고 치료 용량의 범위가 넓어 상대적으로 안전하게 사용할 수 있다. 주된 부작용은 구강 건조증이다. 배뇨장애도 보고됐지만 인과 관계는 명확하지 않다.

약물별로는 이프라트로피움의 경우 쓴 맛이나 금속 맛을 호소하는 경우가 있고, 규칙적으로 사용하는 환자에서는 심혈관계 위험도가 일부 증가됐다는 보고가 있다. 티오트로피움은 헨디헬러(Handihaler)가 아닌 레스피멧(Respimat)으로 투여할 경우 부작용 발생이 보고된 바 있어 비교 연구가 필요한 상황이다.

한편 안면 마스크를 사용해 흡입용 항콜린제를 사용하는 경우 눈에 직접 접촉되면 급성 녹내장 악화로 이어질 수 있다.

◇메틸잔틴 = 메틸잔틴은 기관지 확장 외에 횡격막 근력강화, 기관지 섬모운동 개선, 심박출량 증가 등 추가적인 효과가 있지만, 심방 및 심실 부정맥을 비롯한 심혈관계 부작용, 대발작 간질, 디곡신, 와파린 등 다른 약제와의 상호작용으로 인해 흡입용 기관지확장제를 사용할 수 없는 환자에게만 제한적으로 사용한다. 일부 연구에서는 LABA와 병용 시 FEV1과 호흡곤란이 호전됐고, 저용량 테오필린과 병용했을 경우 급성 악화가 감소됐다는 결과를 보였다. 단 테오필린 병용전략을 통한 폐기능의 개선은 없었다.

◇기관지확장제 병용요법 = 기관지확장제 단독전략으로 증상이 호전되지 않을 경우에는 서로 다른 약제들간의 병용전략을 사용한다. 진료지침에서는 서로 다른 기전과 작용기간을 가지는 기관지확장제를 병용하면 부작용은 비슷하거나 적게 나타나는 반면 기관지확장 효과는 높일 수 있다고 설명하고 있다.

SABA와 흡입용 항콜린제 병용전략은 90일째 평가에서 속성내성 없이 각 약제를 단독으로 사용했을 때보다 FEV1이 크게, 지속적으로 개선됐다. LABA와 티오트로피움 병용전략은 티오트로피움 단독요법 대비 FEV1 증가, 호흡곤란의 감소, 삶의 질 향상을 보였다. 하지만 급성 악화를 감소시키지는 못했다.

코르티코스테로이드
흡입용 코르티코스테로이드(ICS)는 FEV1 60% 미만인 환자군의 폐기능, 삶의 질 향상 및 급성 악화 감소를 위해 추가할 수 있다(근거수준 저, 권고강도 강). 연구에서도 LABA와 ICS를 병용했을 때 각 약물의 단독요법에 비해 폐기능, 삶의 질 개선 효과가 큰 것으로 나타났다. 단 흡입용 및 경구용 스테로이드를 단독으로 장기간 사용하는 것은 금지사항이다(근거수준 고, 권고강도 강).

◇흡입용 코르티스테로이드(ICS) = ICS 단독요법은 치료전략에 이름을 올리고 있지만, 천식이 동반된 중복증후군 등 일부 환자군에서만 제한적으로 사용된다. 진료지침에서는 “COPD 환자를 대상으로 한 단독제제의 용량-반응관계, 안정성 등의 자료가 거의 없다”고 부연했다.

이에 ICS는 FEV1 60% 미만인 환자의 증상완화, 폐기능 및 삶의 질 개선, 급성 악화빈도의 감소를 위해 지속성 기관지확장제와의 병용전략으로 활용된다. 연구에서는 중등도 이상 COPD 환자에서 ICS+LABA 복합제가 LABA 단독요법에 비해 폐기능, 삶의 질을 향상시켰고, 급성 악화를 감소시킨 것으로 나타났다. 티오트로피움 단독요법과 비교했을 때도 폐기능, 삶의 질은 향상됐다. 악화 감소 효과는 확인하지 못했다.

부작용은 구강 진균증, 쉰목소리, 폐렴이다. 부데소니드와 플루티카손의 경우 골밀도 및 골절률에 영향을 미친다는 보고가 있지만, 추가 연구가 필요하다<표 2>.

◇경구용 코르티스테로이드(OCS) = 경구용 코르티코스테로이드(OCS)는 장기간 사용 시 혜택은 없고 부작용 위험도가 높아 안정형 환자에게는 투여하지 않는다. COPD 환자에서 장기간 OCS를 투여할 경우 스테로이드 근병증이 유발되고, 호흡 부전도 야기될 수 있다.
그러나 충분한 치료에도 불구하고 증상이 지속되고 다른 치료전략이 없을 경우, OCS를 최소한의 용량으로 투여할 수 있다.

PDE-4 억제제
포스포디에스테라아제-4(PDE-4) 억제제는 FEV1 50% 미만, 만성 기관지염과 악화 병력이 있는 환자에게 추가해 사용한다. 연구에서는 급성 악화 감소효과가 있는 것으로 나타났고, 지속성 흡입용 기관지확장제에 추가 사용했을 때 위약군에 비해 폐기능 개선과 급성 악화의 빈도도 줄였다.
부작용은 설사와 오심으로 치료 초기에 발생한다. 또 약물치료 6개월 이내에는 체중감소도 발생한다.

환자군별 치료전략
◇가군(FEV1 60% 이상, 지난 1년 간 급성 악화 1회 이하, mMRC 0∼1단계 호흡곤란이나 CAT 10점 미만)에게는 필요한 경우 속효성 흡입용 기관지확장제를 투여하고(근거수준 저, 권고수준 강), 사용 중 급성 악화나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속될 경우 지속성 흡입용 항콜린제(LAMA)나 LABA로 전환해야 한다(근거수준 저, 권고수준 강)

◇나군(FEV1 60% 이상, 지난 1년 간 급성 악화가 1회 이하, mMRC 2단계 이상 호흡곤란이나 CAT 10점 이상)에게는 LABA(24시간 LABA 포함)나 LAMA 등 지속성 흡입용 기관지확장제가 1차 치료전략이다(근거수준 저, 권고강도 강). 치료 중 급성 악화나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 LAMA와 LABA를 병용한다(근거수준 저, 권고강도 강).

◇다군(mMRC, CAT 점수 상관없이 FEV1 60% 미만, 지난 1년 간 급성 악화 2회 이상이나 입원이 필요한 악화 병력자)은 LAMA, 24시간 지속 LABA, ICS + LABA 복합제가 1차 치료전략이다. ICS + LABA 복합제군은 LAMA 단독군보다 항생제가 필요한 급성 악화 빈도가 많았으며, LAMA 단독군은 ICS + LABA 복합제군보다 OCS가 필요한 급성 악화의 빈도가 많았다.

또 ICS+LABA 복합제군에서 폐렴 빈도가 증가했지만, 치료전략 간 효과의 차이는 거의 없다고 정리했다(근거수준 고, 권고강도 강). 1차 치료 후에도 mMRC 2단계 이상의 지속이나 급성 악화가 발생할 경우 여러 약제를 병용해서 사용할 수 있다(근거수준 저, 권고강도 강)<표 3>.