국내 천식 유병률이 지속적으로 증가 양상을 보이는 가운데 대한천식알레르기학회는 2011년 성인 천식 환자에 대한 진료지침을 업데이트했다. 학회는 이번 업데이트에 국제천식기구(GINA) 가이드라인 내용을 검토·적용해 맞춤 치료전략을 제시하고 있다.
천식, ‘조절’이 핵심
학회 진료지침에서는 우선 천식 조절에 대한 정의를 언급했다. 일반적으로 조절이라는 용어가 질환의 예방 또는 완치를 의미하지만, 천식에서는 질환 발현에 초점을 두고 있다는 점을 강조했다.
이에 천식의 조절상태를 평가하기 위해서는 현재의 증상조절 상태와 함께 천식의 악화, 폐기능의 저하, 약제 부작용 등 차후의 위험요소도 평가해서 고려할 것을 당부했다. 그리고 현재 임상적으로 양호하게 조절될수록 향후의 악화 위험도가 낮다고 덧붙였다.
천식 조절상태는 조절됨, 부분조절됨, 조절안됨으로 구분하고 있다. 진료지침에서는 “조절상태 구분은 전문가 의견을 기반으로 한 것으로 타당성 검증은 충분히 되지 않았지만, 천식조절검사(Asthma Control Test, ACT)를 비롯한 천식조절상태 평가 검사와 좋은 상관관계를 보였다”고 설명하고 있다.
한편 천식 조절목표를 항목별로 점수화하는 평가도구에 대해서는 긍정적인 의견을 보였다. 유용성이 확립된 측정방법으로는 ACT를 비롯해 천식조절질문(Asthma Control Questionnaire, ACQ), 천식치료평가설문(Asthma Therapy Assessment Questionnaire, ATAQ) 등을 꼽으며, 이들 도구 모두에 폐기능 검사 항목이 포함돼 있지는 않다며, 연구뿐만 아니라 1차 친료에서도 활용할 수 있다고 말했다.
조절단계별 치료전략 제시
천식의 치료전략은 5단계로 나눠 증상의 조절상태 유지를 목적으로 단계를 조정하도록 했다. 단계별 치료전략은 과학적 근거에 기반해 권고하고 있다.
◇ 1단계 = 1단계 환자에게는 증상이 있을 때만 증상완화제를 투여하고, 증상 발현 빈도가 증가하거나 주기적으로 나빠지면 증상완화제 투여와 함께 질병조절제를 규칙적으로 투여한다(근거 B). 1단계 환자 대부분에게는 속효성 흡입용 베타2 작용제(SABA)가 권고된다(근거 A). 흡입용 항콜린제, 속효성 경구용 베타2작용제, 속효성 테오필린 등을 대신 사용할 수 있지만, 약효 발현에 시간이 걸리고 부작용 위험도가 높다(근거 A).이와 함께 천식이 조절되고 있지만 운동 유발 기관지 수축이 있거나 운동할 때만 증상이 나타나는 환자들에게는 운동하기 전 또는 후 증상발현 시 속효성 베타2작용제를 투여한다(근거 A). 또 운동 유발 기관지 수축은 훈련과 충분한 준비운동을 통해 빈도와 강도를 줄일 수 있다(근거 B).
◇ 2단계 = 2단계의 1차 조절제 약물은 저용량 흡입용 코르티코스테로이드(ICS)로 소아와 성인 모두에게 권고됐고(근거 A), 대체 약물로는 류코트리엔 조절제가 꼽혔다(근거 A). 단 류코트리엔 조절제를 대체 투여할 수 있는 환자군은 ICS를 사용할 수 없거나 사용을 꺼려하는 경우, ICS로 인한 부작용 경험자나 알레르기 비염이 동반된 경우다(근거 C).
반면 서방형 테오필린은 항염증작용과 조절제 효능이 약하고(근거 B), 부작용이 다양한 강도로 나타난다. 크로몰린제는 부작용은 드물지만, 효과가 상대적으로 낮다(근거 A).
◇ 3단계 = 3단계에서는 ICS와 지속성 흡입용 베타2작용제(LABA) 병용을 우선 추천하고 있다(근거
A). 단 ICS는 보통 저용량으로 투여하지만 3~4개월 동안 증상이 조절되지 않은 용량을 올려야 한다(근거 A). 포르모테롤과 부데소니드 복합제는 완화제와 유지치료제로 활용할 수 있고, 저용량으로도 천식 악화 예방 및 증상 조절에 효과를 보이는 것으로 나타났다(근거 A). 이와 함께 중간용량의 ICS 단독요법, 저용량 ICS + 류코트리엔 조절제(근거 A), 저용량 ICS + 서방형 테오필린(근거 B) 전략도 제시하고 있다.
◇ 4단계 = 4단계의 우선권고 치료전략은 중간~고용량 ICS + LABA 병용전략이다. 단 ICS 용량을 중간에서 고용량으로 높여도 추가적으로 얻을 수 있는 효과는 적다는 점을 당부하고 있다(근거 A). 이에 고용량 ICS는 중간용량 ICS + LABA 또는 류코트리엔 조절제나 서방형 테오필린 투여 후 3~6개월 동안 증상이 조절되지 않을 때 효과 여부를 판단하기 위해서만 투여할 것을 권고했다(근거 B).
ICS 중간~고용량은 대부분 1일 2회 사용하고(근거 A), 부데소나이드의 경우 1일 4회 정도로 투여횟수를 늘이면 추가적인 효과를 기대할 수 있다(근거 B). ICS 중간~고용량 단독전략을 시행할 때는 3개월마다 50%의 감량을 시도해야 하고(근거 B), 저용량 ICS로도 조절이 된다면 1일 1회로도 조절 상태를 유지할 수 있다(근거 A). 이와 함께 ICS + LABA 또는 그 외 약물 병용으로 천식이 조절됐다면 ICS 용량을 우선 50%로 줄여야 한다고 덧붙였다(근거 B).
한편 ICS 용량을 일시적으로 2배로 증가하는 것은 효과가 없다는 점(근거 A), 천식 악화 시 경구용 코르티코스테로이드 단기투여와 동등한 효과를 얻기 위해서는 ICS 용량을 4배 이상으로 증량해야 한다는 점(근거 A)도 권고사항에서 강조하고 있다.
급성 악화의 치료
급성 천식 악화는 기침·호흡곤란·천명이 급속도로 악화되는 상태로 PEF와 FEV1의 감소 정도로 중증도를 평가한다. 급성 악화의 치료가 중증도에 따라 결정되기 때문에 악화 치료는 병원 응급실 등 기류폐쇄와 산소포화도 및 심기능을 객관적으로 관찰할 수 있는 곳에서 시행해야 한다. 특히 폐기능 검사를 할 수 없을 때는 산소포화도 검사는 환자 평가에 유용하고 95% 이상 유지돼야 한다. 92% 이하일 경우에는 입원이 필요하다(근거 C).
진료지침에서는 속효성 베타2작용제를 일정 간격을 두고 반복적으로 흡입하도록 권고했지만(근거 A), 타 약물과의 병용에 무게를 뒀다. 이프라트로피움과 베타2작용제를 함께 투여할 경우 각 약물의 단독투여보다 기관지 확장효과가 크고(근거 B), 입원율 감소에 혜택이 있고(근거 A). ICS와의 병용투여가 속효성 베타2작용제 단독요법보다 기관지확장효과가 더 크다고 밝혔다(근거 B).
메칠프레드니솔론 40mg, 하이드로코티손 200mg도 급성 천식 발작 완화에 효과가 있다(근거 B). 천식 발작 후에는 ICS를 규칙적으로 사용하면 경구용 스테로이드와 비슷한 수준으로 추가적인 악화를 예방할 수 있고, 부데소니드 1일 2.4mg은 프레드니솔론 1일 40mg과 천식 악화 예방효과가 있는 것으로 나타났다(근거 A).
마그네슘은 FEV1이 25~30%로 낮거나 최초 1시간 동안 응급치료를 시행해도 FEV1이 60% 이상으로 회복되지 않는 환자에게 사용하면 입원율을 낮추는데 도움이 되고(근거 A), 네불라이저로 살부타몰과 병용할 경우 기관지확장효과가 더 크다(근거 A).
임세형 기자
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