Hot Line 중재술 세션에서는 경피적관상동맥중재술(PCI)의 예방적 적용에 대한 근거를 제시한 PRAMI 연구와 PCI 후 이중항혈소판요법(DAPT)에 대한 세부적 가이드라인의 필요성을 강조한 PARIS 연구가 주목받았다. 특히 예방적 PCI의 경우 미국과 유럽의 가이드라인에서 근거부족을 이유로 권고하고 있지 않은 만큼 앞으로의 추이에도 관심이 모이고 있다.

　

예방적 PCI, 주요심혈관사건 위험도 감소 효과
- PRAMI 연구 / STEMI 환자

급성 ST분절상승 심근경색(STEMI) 환자를 대상으로 타깃 외 병변에 대한 예방적 경피적관상동맥중재술(PCI)이 PRAMI 연구에서 주요심혈관사건(MACE) 위험도 감소 효과를 보였다. 단 심혈관 사망률에서 통계적 유의성은 확보하지 못했다.

PRAMI 연구는 경색 관련 병변에 PCI를 시행한 STEMI 환자 465명을 대상으로 시행했고, 이중 234명을 무작위로 선정해 타깃 외 병변에 대한 예방적 PCI를 시술했다. 평균 23개월 간 추적관찰을 시행했고, 1차 종료점은 심근원인 사망, 비치명적 심근경색, 난치성 협심증 등이었다. 평가결과 예방적 PCI군에서는 1차 종료점이 21명에서, 표준 PCI군에서는 53명에서 발생했다.

연구팀은 "상대적 위험도는 65%, 절대 위험도는 14% 감소했고, 비치명적 심근경색은 68%, 난치성 협심증은 65% 감소한 것으로 나타났다"고 정리했다. 연구를 발표한 영국 퀸즈메리대학 David Wald 교수는 "타깃 외 병변에 예방적 PCI를 조기에 시행했을 경우 몇 개월 후 최대의 효과를 얻을 수 있다"고 말했다.

또 "미국과 유럽의 최근 가이드라인에서는 급성 STEMI 환자의 경색 동맥에 제한적으로 PCI 시행할 것을 권고하고 있는데 이는 예방적 PCI에 대한 근거가 없기 때문"이라며 "PRAMI 연구가 이에 대한 근거가 될 것"이라고 주장했다.

현재 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA) 가이드라인에서는 혈액 역동학적 문제가 없는 환자에게의 1차 PCI 시 비경색 동맥에 대한 PCI는 시행해서 안된다고 권고하고 있고(Class Ⅲb), 유럽심장학회(ESC)·유럽심장흉부외과학회(EACS) 가이드라인에서는 심장쇼크가 있는 경우를 제외하고 STEMI 환자에서의 PCI는 타깃 병변에 제한적으로 시행할 것으로 권고하고 있다(Class Ⅱa, 근거수준 B).

MACE 예방 위한 DAPT 투여 중요성 재차 강조
- PARIS 연구 / PCI 시술 환자

PARIS 연구에서는 PCI 시술 후 시행하는 이중항혈소판요법(DAPT)의 중요성이 강조됐다. PARIS 연구는 미국과 유럽 15개 의료기관에서 PCI시술을 받은 5031명을 추적 관찰한 연구다. 올해 유럽심장학회(ESC)에서는 2년 관찰 결과(4678명 분석)가 발표됐다.

연구팀은 DAPT 중단형태를 3가지로 구분했다. '계획적 중단(discontinuation)'은 의사의 권고에 따른 중단, '단기중단(interruption)'은 14일 이내 수술로 인한 일시적 중단, '임의적 중단(disruption)'은 출혈이나 환자가 임의로 중단한 상태로 정의했다.

DAPT를 시행받은 환자 중 74%에서 MACE가 발생한 것으로 나타났고, DAPT 투여 중단 0~7일째 MACE 위험도는 7.04배, 8~30일째는 2.17배, 31일 이후에는 1.3배 증가했다. 하지만 계획적 중단군에서는 위험도가 37% 감소했고, 단기중단군은 41%, 임의적 중단군은 50%가 높아진 것으로 나타났다.

특히 스텐트 혈전증의 경우 DAPT를 중단한 전체 환자들에서 0~7일째 15.94배, 8~30일째 2.68배, 31일 이상에서는 1.35배 위험도가 높아졌지만, 계획적 중단군은 61%, 단기중단군에서는 36% 위험도가 감소한 것으로 나타났다.

스텐트 혈전증 발생수는 DAPT 지속군에서 57건, 계획적 중단군에서 3건, 단기중단군 1건, 임의적 중단군 10건으로, 실제 DAPT 지속군이 가장 높았다. 이에 연구 주요저자인 미국 마운트시나이의대 Roxana Mehran 교수는 연구결과를 기반으로 "DAPT 중단에 대한 카테고리 구분과 이에 맞는 가이드라인이 필요하다"고 주장했다.

현재 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA) 가이드라인에서는 베어메탈 스텐트 시술 후 30일, 약물용출 스텐트 시술 후에는 6개월~1년 동안 DAPT를 시행할 것을 권고하고 있고, 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서는 스텐트 종류에 상관없이 12개월 동안 투여하도록 권고하고 있다.

---

죽상동맥경화증 새 치료전략 올해도 제자리 걸음
- AQUARIUS·ASSURE 연구

죽상동맥경화증의 새로운 치료전략은 올해에도 좋은 모습을 보이지 못했다. 알리스키렌은 올해 초 미국심장학회(ACC)에 이어 올해 유럽심장학회(ESC)에서도 고배를 마셨다. AQUARIUS 연구에서는 관상동맥질환 또는 전기 고혈압 환자의 죽상동맥경화증 예방효과를 타깃으로 했다.

연구의 대상환자는 613명으로 관상동맥질환, 전기고혈압, 2개의 심혈관 위험요소를 가지고 있었고, 타깃혈관 협착율이 20~50%였다. 이중맹검 무작위로 환자들을 알리스키렌군(1일 1회 150mg)과 위약군으로 분류해 72주간 관찰했다. 연구종료 시점에서 458명(74.7%)이 남았고 이들을 혈관내초음파(IVUS)로 평가한 결과 죽종용적율(Percent Atheroma Volume, PAV)이 알리스키렌군에서 0.33%, 위약군에서 0.24% 감소해 유의한 차이가 없었다.

죽종총용적(Total Atheroma Volume, TAV)도 각각 4mm, 2.1mm 감소했다. 혈압에서는 위약군의 수축기 혈압이 0.8mmHg, 이완기 혈압이 0.4mmHg 감소한데 비해 알리스키렌군의 혈압은 각각 2.9mmHg, 2mmHg 감소해 개선을 보였다.

이에 대해 연구 주요저자인 오스트리아 왕립애델라이데병원 Stephen Nicholls 박사는 "죽종발생예방 보호 외 효과에 대해서는 소규모를 대상으로 한 연구결과로 실제 임상에 적용하기에는 근거가 충분치 않다"고 설명했다. 부작용에서는 주요 심혈관사건 발생률이 위약군의 절반 정도였고(알리스키렌군 8.5%, 위약군 16.2%), 비치명적 심근경색은 거의 발생하지 않았다(알리스키렌군 0.3%, 위약군 2.6%).

한편 HDL-C를 높이는 기전의 신약 RVX-208의 PAV 감소를 평가한 ASSURE 연구에서는 'HDL-C 상승 가설'의 위기론이 제기됐다. 레스버로직스(Resverlogix)사의 RVX-208은 HDL-C 전구체 단백질인 아포리포프로틴 A1(apoA1)의 생산을 촉진시켜주는 기전의 약물로 많은 관심을 모았지만, 연구에서 위약군과 유의한 차이를 보이진 못했다. 연구에서는 낮은 HDL-C 수치를 보이고 타깃 병변에 50% 미만의 협착증이 있는 관상동맥질환 환자 323명을 무작위로 RVX-208군과 위약군으로 분류해 죽상동맥경화증 정도를 IVUS로 비교 평가했다.

RVX-208은 1일 2회 100mg을 투여했고, 26주간 관찰했다. 모든 환자들에게는 아토르바스타틴 10~40mg이나 로수바스타틴 5~20mg을 투여했다. 26주째 비교결과 양군 모두 HDL-C는 증가했고 LDL-C는 감소했다. HDL-C는 RVX-208군에서 10.9%, 위약군에서 7.7% 증가했고, LDL-C는 RVX-208군에서 16%, 위약군 17.6% 감소했다. 콜레스테롤과 마찬가지로 죽종크기 비율도 각각 4%, 3% 감소로 큰 차이는 없었다. 단 심혈관 사건 발생율은 RVX-208군 7.4%, 위약군 13.8%로 차이를 보였다.

연구 관련 토론에서 미국 브리검여성병원 Deepak Bhatt 박사는 “이미 스타틴으로 치료받고 있는 환자들에게 HDL-C를 높여서 추가적인 혜택을 보여준 연구는 하나도 없었다”며, "HDL-C는 치료 마커보다 위험요소로 봐야한다"고 말했다.