사용대상 범위를 벗어난 신의료행위의 경우 급여는 물론 비급여로도 진료비를 청구할 수 없다. 뿐만 아니라 해당 시술에서 사용한 약제까지도 비급여로 비용을 징수할 수 없다는 결론이 나왔다.

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회에서 지난 7월에 심의한 9개 항목의 사례별 청구 및 진료내역을 30일 공개했다.

이중 골절에 실시한 자가유래연골세포이식술 사례는 '사용대상 범위를 벗어난 신의료기술'이라는 이유로 환자에게 비급여로도 청구할 수 없다는 결론이 내려졌다.

32세 남성 A씨는 지난해 10월 왼쪽 발목을 접지르면서(안쪽복사의 골절) 수술적복원술(microfracture)을 시행, 이후 같은해 12월에도 왼쪽 발목의 부상을 이유로 피브린글루를 이용한 자가유래연골세포이식술을 위해 입원했다.

2번째 시행한 신의료기술에 대한 타당성을 논의한 결과, 심평원 평가위는 "관절경사진상 부분만 촬영돼 병변의 크기 확인이 어려운 점은 있으나, microfracture awl의 휜부분의 크기 등을 고려할 때 결손부위의 크기가 약 1cm2 정도로, 동 병변의 크기는 1차에 시행된 수술적복원술(microfracture) 만으로도 충분하다"고 말했다.

즉 A씨는 자가연골세포이식에 대한 사용대상이 아닌 것이다.

평가결과 고시에 따르면, 발목관절 연골 결손환자 사용대상은 △만 15세~만 50세 이하 연령층 △급성 또는 반복적 손상(trauma)에 의한 거골(talar dome)의 연골손상 △(편측당 한 개 또는 그 이상 병변을 합해)1.5cm2 이상 3cm2 이하 △국소적이며 전층의 연골손상으로 손상부위 인접 연골상태가 비교적 건강한 상태로 무릎관절 간격이 50% 이상 유지돼 있는 경우 등으로 가능한데, A씨는 '크기'부분에서 자격미달이다.

따라서 평가위는 "이는 신의료기술 관련규정안전성·유효성을 인정받은 시술로 볼 수 없으며, 해당기관에서 '요양급여 대상여부의 결정·신청' 당시 신청서에 기재한 사용대상 범위(1.5cm2 이상 3cm2 이하)에도 해당하지 않으므로 시술에 대한 비급여 징수는 타당하지 않다"고 결론지었다.

뿐만 아니라 "피브린글루를 이용한 자가유래연골세포이식술은 배양된 자가연골세포(콘드론)와 피브린글루가 혼합된 젤 용액을 관절의 손상부위에 이식하는 시술이므로, 이번 사례에서 사용한 콘드론까지도 비급여로 징수할 수 없다"고 밝혔다.

한편 현행 신의료기술 관련규정에 의하면 요양기관은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 않은 새로운 행위에 대해 복지부장관에게 안전성·유효성 평가를 신청토록 명시돼 있다.

이때 신의료기술평가 결과 장관이 안전성·유효성이 있다고 인정한 경우에만, 급여대상 결정 신청 및 가입자 등에게 비급여 비용 징수가 가능하다.

심평원 평가위는 이같은 사례 외에도 △수술내역 참조 경부림프절청소술 산정방법 △비강, 부비동악성종양적출술(두개안면절제)시 시행된 종양절제를위한개두술(천막상부-단순)의 별도 인정여부 △코통기도 검사와 음향코통기도 검사를 동시에 실시한 경우 인정여부 및 인정범위 △진료내역 및 영상자료 참조, 견갑하근 건의 부분 파열에 실시한 봉합술 인정여부 △하지수술 시행시 마취목적으로 다종 실시한 척수신경말초지차단술의 수가산정방법 △상세불명의 무릎관절증, 달리 분류되지 않은 내반변형 등 상병에 시행된 절골술 및 체내금속고정술 및 관절경하 시술 인정여부 △진료내역 참조, 대동맥판막성형술의 요양급여 인정여부 △조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등 총 9개 항목을 공개했다.

이는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 요양기관업무포털 > 심사정보 > 정보방 > 심사사례에서 조회할 수 있다.