간섬유화 감소·진행억제 방법 환자에게 설명해야
C형간염의 관리에 있어서 가장 중요한 것은 항바이러스 치료와는 독립적으로 간섬유화가 감소 또는 더 이상 진행하지 않도록 하는 방법에 관하여 환자에게 명확하게 설명하고 환자가 인지하도록 하는 것이다.

음주
이런 관점에서 가장 중요한 이슈 중 하나는 알코올 섭취에 관한 내용으로, 과도한 알코올 섭취와 간섬유화의 진행, 간세포암의 발생에 관한 여러 연구들이 보고되고 있다. 심지어 과도한 알코올 섭취는 C형간염 바이러스(HCV) 증식을 더 증가시킬 수 있으며, 치료에 대한 반응을 저해시킬 수 있는 것으로 보고된다.

하지만 C형간염 환자의 3분의 2 이상에서는 적지 않은 알코올 섭취를 하고 있는 것으로 보고되며, 치료를 시작하면서 알코올을 중단하는 경우는 절반에도 미치지 못 하는 것으로 보여진다.

이 경우에 있어서 과연 어느 정도의 음주가 HCV에 의한 간손상을 더 진행시킬 수 있는 과도한 알코올 양인가 하는 문제점이 대두되는데, 흔히 매일 50mg 이상의 알코올 섭취는 간섬유화를 좀 더 악화시킬 수 있는 용량으로 광범위하게 받아들여지고 있다. 하지만 연령, 성별, 인종 등의 다양한 이유에 따라 더 적은 용량으로도 간 손상의 진행은 가능하다.

치료를 시작하기 전에 알코올 남용 및 의존에 관한 치료를 위한 노력을 분명히 해야 하지만, 현재 간헐적인 알코올 섭취를 하고 있다거나 과거에 알코올 중독의 병력이 있었다 하여 만성 C형간염 치료의 금기로 고려되지는 않는다. 하지만 치료 중에는 알코올을 완전히 중단하거나 간헐적인 알코올 섭취도 제한하는 것이 권고된다.

비만·비알코올 지방간질환·A형간염
비만과 비알코올 지방간질환도 HCV에 의한 간섬유화와 치료에 대한 반응에 영향을 주는 것으로 평가된다. 그러므로 과체중(체질량지수 >25kg/m2)인 환자의 경우 체중 감량에 관하여 권고하는 것이 적절하다고 평가된다. 체중 감량과 인슐린 저항성이 개선되면 표준 치료에 대한 반응도 개선될 수 있으므로, 이러한 권고는 C형간염에서의 치료반응 뿐 아니라 과체중으로 인해 발생할 수 있는 다른 문제점들 또한 개선시킬 수 있을 것으로 평가된다.

최근 들어서 A형간염의 발생 빈도가 유의하게 많이 증가되어 왔는데, 만성 간질환 환자에서 A형간염이 중복 감염되었을 때, 특히 C형간염에서 A형간염이 동반될 경우 간질환의 악화가 보고되기도 한다. 따라서 C형간염 환자에게 A형간염에 대한 항체가 없다면 예방접종을 받도록 권고된다. HBV/HCV 동시 감염자에서는 HCV 단독 감염의 경우와 비교하여 더 불량한 임상 경과 및 예후를 보일 수 있으므로 B형간염에 대한 항체가 없고, B형간염에 대한 노출의 가능성이 있는 사람이라면 B형간염에 대한 예방접종이 권고된다.

성관계·피어싱·문신
성관계를 통한 C형간염의 전파에 대해서는 아직 논란이 있는데 안정적인 이성과의 관계를 통해서는 일반적으로 그 간염 전파의 위험률이 증가한다고 평가되지 않지만, 다수의 성관계 파트너가 있었던 경우 또는 남성 동성애자의 경우 전파 위험성은 증가된다고 평가된다. 따라서 이러한 상황에서는 콘돔 등의 피임기구를 이용하여 가능한 전파의 기회를 줄이는 신중함이 필요하겠다.

메타분석에 의하면 피어싱의 경우 HCV 전파 가능성은 1.7~2.7배 이상 증가된다고 보고되며, 문신의 경우도 전파 가능성이 2.8배 가량 증가되는 것으로 보고된다. 10번 이상의 침술을 받은 경우에서도 위험성은 감염의 위험성이 1.3~3.3배 가량 증가되는 것으로 보고되므로 이러한 시술이 행해지게 될 경우 안전 관리에 관한 표준 지침을 잘 지키는 것이 반드시 필요하다.

C형간염 치료전략의 현재
현재 B형간염의 경우 1980년대에 HBsAg 양성률이 10%대까지 이르렀지만, 1990년대 이후 적극적인 예방접종의 결과로 2007년경 3%대를 조금 넘는 정도로 평가되며 초등학생들의 경우 1%미만으로 평가되어 B형간염은 백신의 사용으로 효과적인 질환 관리가 이루어지고 있으며, 이후 개발되어 현재 사용 중인 항바이러스제는 간경변증 및 간세포암으로의 진행을 효과적으로 억제시키고 있다.

C형간염 바이러스 감염을 예방하기 위한 백신은 현재 개발 중에 있다. 만성 C형간염의 치료에 있어 이전의 표준 인터페론은 그 효과가 미미하였으나, 2000년대 초반에 등장한 페그인터페론은 만성 C형간염의 치료 성적을 획기적으로 개선시켜 리바비린과의 병합치료를 통해 70% 정도의 지속적 바이러스 반응을 달성하고 있다.

하지만, 현재의 페그인터페론과 리바비린의 병합치료는 적지 않은 부작용을 동반하며, 전 세계 HCV 감염자의 60% 정도를 차지하고 우리나라에서도 가장 흔한 유전자형인 1형 환자들에서 비교적 낮은 치료 반응을 보여주고 있다. 이러한 한계를 극복하기 위하여 등장한 새로운 경구용 항바이러스 치료제인 Direct Acting Antiviral agents(DAA)는 HCV 단백질에 직접 작용함으로써 치료 성적을 획기적으로 개선시켰다.

따라서 2011년 이후 미국과 유럽에서는 유전자형 1형 환자에서 페그인터페론/리바비린의 병합치료에 텔라프레비어 또는 보세프레비어를 추가한 3제 치료가 표준 치료로 권고된다.

1세대 DAA로 표현되는 텔라프레비어 및 보세프레비어의 등장 이후 2세대 DAA로 표현되는 다양한 경구용 항바이러스제들이 현재 개발되고 있는데, 이러한 약제들이 등장하면서 향후 C형간염의 치료를 위해 페그인터페론/리바비린과 DAA의 조합 또는 페그인터페론의 사용 없이 경구용 항바이러스제의 조합으로 치료하는 방법이 새로운 표준치료로 기대되고 있다.

결론
질병으로부터 인간의 삶을 개선시키기 위한 노력은 아직도 진행 중이며, 이러한 노력의 결과로 만성 C형간염 또한 조만간 극복되리라 생각된다. 아직까지 백신의 사용이 가능하지 않은 현재 상황에서는 C형간염 환자의 적극적인 발굴 및 적절한 치료와 관리는 HCV에 의한 간질환 관리를 위한 적극적인 방법으로 고려될 수 있겠다.


현재의 표준치료(standard of care)는 어떤 것인가? 치료 중 부작용에 대한 대처를 포함한 관리는 어떻게 해야 하는가?치료 후 추적검사는 어떻게 해야 하는가?

위의 질문에 모두 답할 수 있어야 C형간염을 치료할 자격이 있으며, 개별화 환자에 대한 적용법 및 기타 자세한 내용에 대해서도 숙지해야 한다. 본고에서는 C형간염을 1차 의료기관에서 관리 및 치료하기 위한 가장 중요한 선결조건인 C형간염의 진단과 치료대상의 선정문제를 중심으로 기술하겠다. 대한간학회에서는 2013년 C형간염 치료가이드라인 개정 예정이므로 향후 이를 참고하기 바란다.

C형간염의 진단법
HCV 감염의 진단과 치료를 위한 검사법으로는 HCV 항체 검사법과 HCV RNA 검사, 유전자형 분석 등이 있다<표 1>.

면역기능이 정상인 환자에서 HCV 항체 3세대 EIA 검사
의 진단 민감도와 특이도는 각각 99.9%와 99.5% 이상이다. HCV 감염 후 20%에서는 자연회복 되지만, 회복 후에도 HCV 항체가 오랜 기간 지속적으로 검출되므로 HCV 양성
여부로 현재 감염과 자연회복된 감염을 구분하지 못한다.

따라서 HCV 항체가 양성이면 HCV RNA 검사를 시행해야 하며 HCV RNA 검사도 양성이면 자연회복된 간염을 배제할 수 있다.

과거에는 HCV RNA의 정량검사보다 정성검사의 검출민감도가 더 높았기 때문에 진단을 위해서는 정성적 방법을 사용하고 치료의 추적관찰을 위해서는 정량적 방법을 사용하였다. 그러나 최근에는 정량검사의 검출하한값이 정성검사보다 낮고 측정범위도 넓어 정량검사가 진단은 물론 치료에 따른 모니터링에도 널리 이용된다.

HCV 유전자형 검사는 항바이러스 치료반응을 예측하는 가장 중요한 인자로 최적의 치료 기간과 약물 용량을 결정하기 위해 항바이러스 치료 전에 반드시 시행해야 한다.

만성 C형간염 치료의 대상
만성 C형간염 환자에서 치료의 금기증이 없으면 누구나 치료의 대상이 되지만 질환의 자연경과와 치료에 따른 이익과 부작용을 고려해 치료대상자를 선정해야 한다. 우울증이나 정신질환이 조절되지 않거나; 자가 면역질환이 조절되지 않는 경우; 간 이외의 고형장기이식; 치료되지 않은 갑상선질환; 임신 중이거나 피임의 의지가 없는 경우; 조절되지 않는 고혈압, 심부전, 관상동맥질환, 조절되지 않는 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환 등의 심각한 내과 질환; 2세 미만; HCV 치료제에 과민성이 있는 경우는 표준치료인 페그인터페론 알파와 리바비린 병합치료 시에 심각한부작용이 예상되므로 치료의 절대적 금기 사항이다.

지속 정상 ALT군은 ALT상승군에 비하여 일반적으로 경도의 섬유화 소견을 보이지만, 지속 정상 ALT 값을 보여도 30% 정도는 진행된 섬유화 소견이 있고 일부에서는 간경변증이 동반되기도한다. 섬유화가 심할수록 질환이 더욱 진행할 가능성이 높아 정상 ALT 군일지라도 진행된 섬유화가 보이면 적극적으로 치료해야 한다. 따라서 간질환의 심한 정도, 심한 부작용 발생 가능성, 동반 질환 유무, 환자의 치료 의지 등을 고려해 치료 여부를 결정하여야 한다.

페그인터페론 알파와 리바비린 치료에 따른 부작용
치료에 따른 부작용의 발생은 치료의 중단, 약제의 감량, 후유증의 발생 등을 유발하여 치료결과에 부정적 결과를 초래한다. 계획했던 치료용량의 80% 이상을 계획했던 기간의 80% 이상 투여할 수 있으면 치료성적은 유의하게 상승되므로 치료부작용에 대해 제대로 알고 적극적으로 대처해야 치료결과가 향상된다.

가장 흔한 부작용은 두통, 발열, 식욕부진, 탈모 등 비특이적인 소견이며 인터페론 알파에 의해 독감유사증상이 발생할 수 있다. 독감 유사증상은 치료 4주가 지나며 약화 또는 소실되며 해열진통제로 비교적 쉽게 조절된다.
백혈구 감소증이나 혈소판 감소증, 빈혈 등이 발생할 수 있으며 이들의 교정을 위해 조혈인자 주입 등을 시도하기는 하지만 일반적인 권고사항은 아니다.

우울증을 포함한 신경정신학적 이상에 의해 자살기도가 발생할 수 있으므로 매우 주의가 필요하다. 또한 자가면역 갑상선염도 15~25%에서 발생할 수 있어 갑상선 조절약제의 병용투여가 필요한 경우도 있다. 이외 시력과 청력에 문제가 발생하기도 하므로 고혈압이나 당뇨와 같이 망막질환의 위험인자가 있으면 치료 전에 안과 전문의에게 망막검사를 받도록 하는 것이 바람직하다.

특히 리바비린은 임신 중 선천성 기형을 유발할 우려가 있으므로 치료 기간과 치료 후 6개월 동안 남녀를 불문하고 철저한 피임이 필요하다.

결론
모든 질환은 의료기관의 크기보다 의료진의 의학적 지식과 열정에 따라 치료성적의 차이가 발생한다. 마찬가지 이유로 C형간염의 관리와 치료도 1차 의료기관에서 가능할 수 있다. 하지만 C형간염의 치료약제는 B형간염의 항바이러스제에 비해 다양한 부작용을 동반하며 일부는 심각한 후유증을 남긴다. 따라서 C형간염의 진단검사법을 정확히 해석할 수 있고 어떤 환자를 치료해야 하는지에 대해 숙지하고 있는 의사가 치료과정에 참여하여야 하며 충분한 경험과 지식이 없다면 2차 및 3차 기관으로 전원을 하는 것이 환자 측면에서도 의료기관의 입장에서도 더 좋은 선택이라 생각된다.
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