최근 만성 B형간염 치료제로 테노포비어가 국내에 새로 도입되면서 기존에 타 약제에 대한 내성 바이러스를 보유하고 있는 환자들에서 병용요법이 꼭 필요한지에 대해 일선 진료현장에서 혼란이 많다.

이에 대해 앞으로 1~2년 정도의 시간이 지나면 잘 고안된 연구 결과들이 속속 나오면서 상황이 자연스럽게 정리되겠지만, 당장 빚어지고 있는 혼란과 불필요한 비용 및 행정력 낭비를 줄이려면 이 문제에 대해 국내외에서 발표된 기존 데이터를 최대한 수집하고 면밀하게 분석하여 잠정적인 합의를 도출할 필요가 있다.

첫째, 현재까지 약제 내성 바이러스 보유 환자에서 병용요법이 단독요법보다 더 우월한 바이러스 반응을 나타낸다는 연구 결과가 없다. 지난 10여 년 동안 라미부딘 내성 환자에 대해 아데포비어와 라미부딘의 병용요법이 표준 치료로 자리잡아 왔기 때문에, 이 두 약제의 병용요법이 아데포비어 단독요법에 비해 우월한 바이러스 반응을 나타낼 것이라는 오해가 광범위하게 확산되어 있다.

그러나, 라미부딘 내성 환자에서 아데포비어와 라미부딘 병용요법의 목적은 아데포비어에 대한 추가적인 내성 바이러스의 출현을 감소시키는데 있을 뿐이다. 이 병용요법이 아데포비어 단독요법에 비해 바이러스 반응을 더 증가시키지 못함은 분명히 밝혀져 있다<그림>.

이런 결과는 아데포비어의 낮은 효능에 그 이유가 있다. 즉, 내성 바이러스 보유 환자에 대한 구조 요법 약제 선택에서는 교차내성의 존재뿐만 아니라 그 구조 요법 약제의 효능을 함께 고려하여야 한다.

둘째, 교차내성이 있고 효능이 낮은 두 약제의 병용요법은 교차내성이 없고 효능이 높은 약제의 단독요법보다 열등할 수 있다. 라미부딘 내성 환자들에서 테노포비어의 단독요법은 기존 약제들의 그 어떤 병용요법들보다 더 우월한 바이러스 반응을 나타내었다<그림>.

셋째, 테노포비어를 포함하는 병용요법이 이 약제의 단독요법에 비해 우월하다는 연구 결과는 전혀 없다. 테노포비어 단독요법으로 치료한 라미부딘 내성 환자들의 90% 이상이 1년 이내에 완전 바이러스 반응(혈청 바이러스 PCR 미검출 상태)을 달성하였다. 2년간의 치료 중 테노포비어 내성 바이러스는 전혀 출현하지 않았으며, 엠트리시타빈과 병용요법의 이득은 전혀 없었다.

넷째, 아데포비어와 테노포비어간에 교차내성이 있다는 실험실 연구 결과가 곧 아데포비어 내성 환자들에서 테노포비어와 다른 약제의 병용요법이 꼭 필요하다는 점을 시사하지는 않는다. 아데포비어 내성 바이러스를 보유하고 있는 환자들 중 혈청 바이러스 역가가 108 copies/mL 보다 높으면 바이러스 역가가 낮은 환자들에 비해 테노포비어 단독요법의 효과가 다소 떨어진다는 연구 결과들이 있으나, 병요요법이 단독요법보다 우월하다는 근거는 없다. 더구나, 현재까지 전 세계에서 테노포비어에 대한 임상적 내성이 발생한 환자는 단 한 명도 보고된 적이 없다.

다섯째, 만성 B형간염 치료에서 완전 바이러스 반응을 달성하였다고 하여도 치료 중단 후 재발은 매우 흔하기 때문에 현재로서는 수십년간의 장기간 치료가 불가피하다. 장기간의 병용요법은 비용을 현저히 증가시킬 뿐만 아니라 약제 상호 작용의 위험성도 높인다. 환자의 연령이 높아지고 당뇨병 등의 다른 동반 질환으로 인해 이미 여러 가지 약제를 복용하고 있는 경우 그 위험은 더욱 높아진다.

여섯째, 본 연구자가 최근 분석한 결과에 따르면 기존 약제 내성 바이러스를 보유한 355명의 환자들 중 약 74%가 테노포비어 단독요법으로도 3~6개월의 단기간에 완전 바이러스 반응(혈청 HBV DNA < 15 IU/mL)을 달성하였다. 완전 바이러스 반응의 달성은 기존 다약제 내성 존재 여부와 무관하였다. 약제를 충실히 복용한 환자들 중에 추가 내성이 발생하거나 바이러스 역가가 1 log 이상 상승한 환자는 없었다.

이상의 논거와 단기간의 국내 치료 성적을 고려할 때, 약제 내성 환자에서 꼭 필요치 않은 병용요법을 보험 급여 삭감 등의 방법으로 강제하는 것은 결코 바람직하지 않다. 근거가 부족한 실정에서 섣부른 예단으로 합리적 진료 행위에 대해 급여 삭감 등의 불합리한 징벌적 조치를 취하는 것은 매우 부당하다.

그 불합리한 조치가 건강보험 공단 지출을 현저히 증가시키는 것이라면 더욱 그러하다. 향후 1~2년 후까지 약제 내성 환자들에서 병용요법과 단독요법 모두를 급여 인정하여 국내의 연구 결과가 자연스럽게 도출될 수 있도록 유연성있는 보험 정책을 펴는 것이 옳다.

테노포비어 내성 환자의 최초 출현을 예방하기 위해 연간 최소 수백억원으로 추산되는 병용요법의 비용을 감당하겠다는 보험 정책 당국의 전향적인 의지는 높이 평가할 만하나, 그 방법이 강압적이어서는 안 된다. 새로운 난치성 다약제 내성 바이러스의 출현이 진정으로 우려된다면 병용요법을 추천하는 대상을 고위험군, 즉 아데포비어에 대한 내성 바이러스를 가지고 있으면서 혈청 바이러스 역가가 108 copies/mL 이상으로 매우 높은 환자들 혹은 테노포비어 단독요법 중 바이러스 반응의 정도가 불충분한 경우 등으로 제한하여 권고하는 것이 바람직할 것이다.

그러한 조치로 생기는 보험 재정의 여유를 간경화 환자들에 대한 보험 급여 완화 등으로 돌리는 것이 더욱 비용 효과적일 것으로 생각된다.