▶지난 호에서 계속

Q 심사불능코드 J1(보험회사등 요청에 의한 지급불능건)에 대한 상세내용 확인은 어디로 해야 하나요?
A 심사불능코드 J1은 자격점검 관련 지급불능의 경우로 해당 보험회사 등으로 확인하시기 바랍니다.

Q 보험회사등별로 청구서와 명세서를 구분해 각각 작성해야 하나요?
A 심평원은 의료기관의 진료수가 청구내역 및 심사결과를 해당 보험회사 등에 통보하고, 보험회사등에서 진료수가를 지급하기 때문에 보험회사 별로 각각 구분해 작성해야 합니다.

Q 다중 추돌사고 등 여러 보험회사등이 배상책임을 비율로 지불보증을 하는 경우 해당 보험사별로 각각 작성해 청구해야 하나요?
A 대표 보험회사 등 1곳으로 기재해 전체 진료수가를 청구하면 해당 보험회사 간 정산, 지급할 것입니다.

Q 현재 보험회사 등으로 청구시에는 진료수가 비용이 많은 입원의 경우 30일 이내건도 분할해 청구하였는데, 심사평가원으로 청구시에도 분할해청구 가능하나요?
A 입원 진료수가는 정보통신망으로 청구시 퇴원일이 속한 날의 다음주 월요일부터 주 1회 청구(월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분해 청구)할 수 있으며, 서면으로 청구시 퇴원일이 속한 다음달 초일부터 월별로 청구할 수 있습니다. 또한, 30일을 초과해 입원진료를 하는 경우에는 월단위로 분할청구 할 수 있습니다.
따라서, 계속 입원 중인 환자의 동일 월의 진료분을 주단위 또는 일부 기간을 분할해 청구할 수 없습니다. 단, 지급보증 한도를 초과한 경우에는 지급보증 한도 내에서 입원기간을 분할해 청구할 수 있습니다.

Q 지급보증 한도 초과시 한도액만큼만 청구하고, 한도를 초과한 진료비는 환자에게 청구해도 되나요?
A 자동차보험 진료수가는 보험회사등의 보험금 또는 자동차손해배상보장사업의 보상금으로 해당 비용을 지급합니다. 따라서 진료수가 청구시에는 지급한도 범위내에서 청구해야 합니다.
또한, 자동차손해배상보장법에 따르면 보험회사등이 알린 지급보증한도를 초과한 진료비의 경우 환자에게 청구할 수 있습니다.
건강보험심사평가원 1644-2000
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