의료기관 즉, 건강보험 요양기관은 건강보험 급여 대상자에게 현물급여인 의료서비스와 약품 등을 제공하고 그에 대한 보상을 심평원에 청구한다. 급여를 제공하고 진료비를 청구하기 위하여 요양기관은 급여대상자의 인적 사항, 해당 대상자에게 제공할 급여의 내용과 방법 및 정도의 적정성을 판단하고, 제공의 결과를 종합하여 진료비를 청구한다.

이 과정에 관련된 기준은 국민건강보험법 등 법과 해당 법의 시행령과 시행규칙은 물론 정부의 고시나 지침 등에서 규정하고 있다. 따라서 건강보험 급여 관련 기준은 아래 그림에서 보는 바와 같이 법규의 수준별로 내용을 구분하여 포함하고 있다.

내용별로 법, 시행령 및 시행규칙이 급여 관련 모든 내용을 포괄적으로 규정하고 있으며, 이 밖에 보건복지부령과 고시 등은 구체적인 급여 관련 기준을 규정하고 있다.

구체 내용별로 보면 자격 기준은 급여 대상자의 적격 여부에 관한 기준이고, 급여대상과 상한금액에 관한 기준은 급여대상이 되는 행위의 개념과 약제 및 치료재료의 목록, 개별 약제나 재료에 대한 상한금액을 정하고 있다.

급여기준과 급여의 방법 및 절차에 관한 기준은 급여 대상 의료행위의 급여 적용 범위와 기준 및 방법을 정하고 있고, 가격 관련 기준은 의료행위의 상대가치점수당 단가와 약제 및 치료재료의 구입(보상)금액 결정 기준을 정하고 있다.

검진 기준은 급여의 일부로서 검진의 대상자, 내용, 검진 기관, 검진비의 산정과 청구 등 검진 전반에 관한 기준을 정하고 있다.

부담에 관한 기준은 현물급여를 받은 급여대상자 본인이 부담할 비용을 계산하여 결정하는 기준을 정하고 있다.

끝으로 급여, 심사, 평가, 지급에 관한 기준은 급여의 내용과 한계, 심사와 평가의 원칙과 절차에 관한 기준 등으로 요양기관이 청구한 진료비와 진료 내용의 적정성을 심사하고 평가 기준을 정하고 있다.

요양기관이 급여대상자에 대한 진료비를 적정하게 보상받기 위해서는 위에서 제시한 기준들에 대한 충분한 이해와 적용이 필수적이다.

문의 전화 02-6350-6673