의료에서 건강보험이 차지하는 비중은 대략 80%정도다. 이 중 급여 기준은 진료와 관련해 매우 중요한 사항이다. 급여 기준을 정확히 이해하면 의료기관 경영에 큰 보템이 된다. 따라서 본지는 건강보험 급여 기준집의 편저자인 이평수 전 심평원 상임이사를 필자로 급여 기준에 대한 구체적인 설명을 월 2회 게재한다.<편집자>

건강보험 급여기준 설명서 - 1

건강보험 급여 관련 기준은 보험자(공단)가 가입자(국민) 등 급여대상자에게 현물 또는 현금급여를 제공하는 내용, 방법 및 절차 등을 정한 것이다. 즉, 건강보험이라는 제도를 운영하는 공단이 누구에게 어떤 서비스를 어떤 기준에 의해서 얼마 만큼 제공하고, 그에 상응하는 보험료와 진료비 등을 어떤 기준에 의하여 얼마 만큼 부담시킬 것인가에 대한 절차와 방법을 정한 것이다.

이러한 기준을 근간으로 의료기관 등 요양기관에게 급여 관련 기준은 어떤 급여대상자에게 어떤 급여(서비스)를 얼마 만큼 제공하고 그에 따른 진료비는 어떻게 계산하고 청구할 것인 지 등에 관련된 기준과 절차 등을 정한 것이다.

동시에 보험자인 공단에게는 가입자의 급여대상 적격 여부와 보험료의 부과 기준과 징수 방법 등을, 심사평가자인 심평원에게는 요양기관이 가입자에게 제공한 급여(서비스)의 비용과 의료 질의 적정성 여부를 심시하고 평가하는 방법과 기준 등을 정한 것이다.

결국 건강보험 관련 기준은 건강보험 제도의 당사자인 가입자(국민), 보험자(공단) 및 공급자(요양기관)가 건강보험 급여를 제공하고 받는 기준과 방법 그리고 절차와 관련된 사항에 대한 당사자의 권리와 의무에 관한 세부사항을 정한 것이다. 따라서 건강보험 급여 관련 기준은 동일한 내용을 관련 3당사자가 각각의 입장에서 충분하게 이해해 당사자로서 권리를 향유하고 의무를 이행해야 하는 기준이다. 보다 구체적인 내용은 다음과 같다.

건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있다(국민건강보험법 제1조). 즉, 보험급여는 국민들이 당면하고 있는 불건강의 문제와 향후 발생할 건강위해 요인을 제거하는 건강보험의 목적을 달성하기 위한 수단이다.

보험급여는 통상 현물급여와 현금급여로 구분된다. 현물급여는 국민건강보험법(제41조)상 요양급여로 규정된 것으로 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호 및 이송 등 의료서비스나 관련 재료의 지급 등이 포함된다. 이에 반하여 현금급여는 보장구에 대한 급여 시 보장구를 직접 지급하지 않고 구입비로 현금을 지급하는 것 등이다.

즉, 현물급여에서 현물은 의료기관 등 요양기관에서 제공하는 의료서비스나 약품과 의료재료 등 물품이 주를 이루고 있다. 다른 현물급여로는 부가급여의 성격으로 사망 시의 장제비나 상병으로 인한 수입을 보전하기 위한 상병수당 등이 있으나(법제50조), 현재는 시행되지 않고 있다.

현물급여 중 의료기관에 해당하는 사항은 의료서비스와 약품과 의료재료에 관한 것이다. 세부적으로 현물급여인 요양급여는 가입자 및 피부양자에게 제공되며, 구체적인 대상, 내용, 방법, 절차, 범위 및 상한 등은 보건복지부장관이 정하며(법제41조2항 및 3항) 이를 ‘요양급여 기준’이라 한다. 즉, ‘요양급여 기준’은 보험자가 가입자(피부양자 포함)에게 제공하는 현물급여의 구체적인 내용을 정한 것으로, 요양기관은 이 기준의 범위 내에서 급여(의료서비스)를 제공하여야 한다. 따라서 가입자에 대한 ‘요양급여 기준’이 요양기관에게는 ‘요양급여비 산정기준이 된다.

한편 심사기준은 요양기관이 ‘요양급여 기준’의 범위 내에서 가입자에게 제공한 요양급여의 대가로 청구한 요양급여비의 적정성을 검토하는 기준이다. 따라서 동일한 기준이 가입자에게 적용될 경우에는 급여기준이고, 공급자에게 적용될 경우에는 심사기준이 된다. 따라서 요양기관은 급여기준의 범위 내에서 심사기준에 적합한 의료서비스를 제공하여야 한다.

행위별수가제를 근간으로 하는 현 급여체계에서 급여기준 등 관련 기준은 복잡하고 구체적일 뿐 아니라, 기준 상호 간의 관계도 애매하다. 즉, 요양급여기준, 요양비 산정기준 및 심사기준의 적용 범위와 위상 등이 명확하지 않아 가입자와 요양기관은 물론 이를 집행하는 심사평가원 등에게 혼란을 초래하고 있다.



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