요양기관 "개선 없는 점 심각"vs심평원 "실수 줄여달라"
중소병원들이 가장 많이 이의신청하는 분야는 특수 촬영인 것으로 조사됐다. 이에 따라 병원계는 "특수한 검사기구의 발달에도 이를 반영하지 않은 채 심사와 삭감이 이뤄지자고 있다"며, 불만이 극에 달하고 있다.
건강보험심사평가원 심사실이 300병상 이하의 중소병원들의 심사 관련 민원 사례를 정리한 내부 문서에 따르면, 병원들은 대체로 CT, MRI 등 특수촬영에 대한 심사 삭감 문제로 이의신청을 많이 한 것으로 나타났다. 더욱 큰 문제는 이들 민원이 대부분 해결되지 않고 있다는 점이다.
우선 검사에 대한 모호한 기준이 요양기관의 발목을 잡았다.
특히 특수CT 촬영시 일반CT로 조정, 삭감되는 부분에 대해 '심사기준 외 고시 여부'에 대한 질의가 많았다. 현행상 단순히 특수촬영을 하면 적정진료가 아니라고 판단돼 삭감되고, △이중시기·삼중시기 CT는 혈관성질환, △3DCT는 수술 중 해부학적 구조확인이 필요한 경우에만 사용되도록 명시됐다.
이에 따라 의료기관 종사자들은 환자 상태나 적응증 등에 따라 차등적으로 세분화된 기준이 필요하다다며 맞서고 있다.
또한 MRI의 급여/비급여 경계가 모호한 부분도 불만이 컸다.
병원들이 청구 전 삭감을 고려해 상당수를 비급여로 처리하고 있는데, 이때 환자들이 병원에 '비싸다'며 강하게 항의하기 일쑤다.
이를 반영해 급여로 청구하면 심평원에서는 '기준부적합'으로 삭감 조치를 당하게 된다. 즉 병원에서는 애매한 기준 탓에 심평원-환자 사이에서 애를 먹고 있는 상태다.
이같은 민원에 대해 심평원 측은 “환자 불만은 병원에서 설명이 부족해서 나오므로, 비급여 처리시 환자와 보호자가 납득할 수 있도록 충분하게 설명하라”면서 “만약 급여로 청구시 삭감되지 않으려면 상병에 따른 증상이나 선행검사 등을 진료기록부에 자세히 기재하라”는 답변 뿐이었다.
더불어 상병전산심사 확대와 관련해서 '항목별 인정기준'을 공개하라는 건의도 늘어 나는 추세다. 임상현장을 반영하지 않아 문제가 많은 부분을 고려해달라는 부탁도 매년 들어오는 민원 중 하나로 자리잡았다. 실제 상병 전산심사시 약제를 식약청 허가범위만 인정하게 되면, 임상현장에서는 진료비 청구시 상병 업코딩을 하게 된다.
이외에도 △의료급여환자의 장기입원 관리 부재 △상기도염, 급성편도염에서 통증이 심해 관절염약제로 대체 사용시 삭감 △동일상병으로 수차례 응급관리료 발생할 경우 지급 기준 불명확 △결핵환자 입원 구분 어려움 등에 대한 이의신청도 많았다.
이런 가운데 요양기관들은 이의신청을 해도 해결해주지 않는다며 심평원을 향해 불만을 쏟아내고 있다.
전산심사와 관련해 한 요양기관 심사 간호사는 "심평원에 여러 차례 개선을 건의했지만, 돌아오는 통보는 '약제 전산심사는 약제별 인정기준과 식약처 허가사항에 근거한 것만 가능하다'는 현 기준의 되풀이"라며 "또 만약 약제급여기준의 개선이 필요한 사항은 심평원이 아닌 학회나 병협 등을 통해 의견을 제출하라는 떠넘기기식 답변에 그쳤다"고 토로했다.
아울러 심평원의 명백한 잘못으로 청구심사가 반송되는 경우도 잦은데, 이 부분에 대해서 정정서비스가 제대로 이뤄지지 않는다는 불만도 쏟아지고 있다.
요양기관들은 "자료첨부나 특정상병 기재 부분을 명확히 했음에도 반송되거나, 전산오류가 발생하는 사례도 매우 많다"면서 "병원의 작은 실수에 대해서 삭감이라는 강력한 조치를 취하지만, 자신들의 행정적인 낭비에 대해서는 관대하다"고 강하게 비판했다.
또 해석상의 이견이 있을 수 있는 부분에 대해 판단이 어려워 사전에 질의하면 심도 있는 답변을 주지 않는 부분도 문제라는 지적이다.
이처럼 불만이 늘어나고 있지만 심평원은 "검토해보겠다" "변경할 수 없다" "기존에 고시에 따르겠다" "환자와 알아서 해결하라"라는 등의 입장만 고수하고 있다.
최근 관련 설명회에 참석한 한 요양기관 관계자는 "심평원이 오류의 경우에만 정정서비스를 적극적으로 활성화하겠다고만 약속했을 뿐 다른 사한에 대해서는 대부분 요양기관에 책임을 돌리고 있다"면서 "중소병원들의 심사사례가 개선될 것으로 기대하지 않는다"고 말했다.
요양기관에 “이의신청 없도록” 당부
요양기관 종사자들의 불만과 달리, 심평원은 이의신청까지 오는 이유는 병원의 실수가 대부분이라며 시정을 요구했다.
1차 청구시 상병 누락, 근거자료 미제출 등으로 조정된 건이 65.5%에 달한다며, 제출 전 주의 깊은 확인을 요청했다.
주요 사례는 △불면증 상병 기재누락으로 스틸녹스약, 코오롱브렉신정 등 약제 불인정 △당뇨병 누락해서 헤모글로빈A1C 등 검사 불인정 △특정내역 기재착오 및 누락으로 치매약제, 공휴 및 야간가산 등 불인정 △검사결과지 미첨부로 미생물약제감수성검사, 기능적전기자극치료, 레스프프리필드, 스피리바흡입용 캡슐, 포사맥스 등 불인정 등이다.
더불어 질병코드의 정확한 기재를 당부했다.
중복코드는 주상병과 같이 사용할 수 없는 부상병을 중복해서 관리하는 것이다. 불완전코드는 M2410~M2419로 5자리(부위 기재)까지 완전 기재하지 않고, M241기타 관절연골 장애로만 기입한 경우다. 또한 장관고시나 식약처 허가기준 외의 사용이 많은 점을 지적하면서, 심사실 측은 “반복되는 기각 건에 대해 이의신청을 최소화할 것”을 요청했다.
의료장비 미신고 및 지연신고의 경우에는 신고 확인만으로도 인정되므로, 형식적인 이의신청을 자제하라고 부탁했다.
덧붙여 반드시 정해진 서식에 의해 표기항목을 모두 기재하고, 이의신청자료는 7일 이내로 송부할 것을 강조했다. 첨부 자료는 의사소견서, 진료기록부(경과기록지, 검사기록지) 등 해당 관련 자료다.
재심사조정청구는 EDI수신 후 90일 이내에 해야 하며, 처리부서가 다르면 같은 접수번호라도 이의신청서를 구분해야 한다.
예를 들어 △원외처방약제나 항산균은 이의신청부 △심사관리부서의 정산차수 생성건은 심사관리부 △약제기획의 정산차수는 약제기획실로 제출하는 것이다. 특히 접수과정의 단축과 문서분실 방지를 위해 서면 보다 웹이의신청을 이용하라고 제안했다.
마지막으로 실수를 줄이기 위해 청구오류점검서비스를 이용할 것을 독려했다.
단가착오나 보장기관기호, 장비·의료인력·시설 등을 점검, 사전에 오류를 예방해 행정·인력 낭비를 막을 수 있다고 밝혔다.
서민지 기자
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