애매한 기준 불만 제기에 답변
심평원이 심사착오나 오류가 많은 것은 직원이 아닌 전산 한계 때문에 어쩔 수 없다고 해명, 요양기관들의 불만이 커지고 있다.건강보험심사평가원 심사 1·2실은 8일 서울, 강원지역 300병상 미만의 병원급 요양기관 종사자들과의 소통과 협력을 위한 간담회를 개최했다.
이날 병원 관계자들은 심평원에 대한 가장 큰 불만으로 심사착오를 최소화하기 위해 특이 사항은 상세히 기록하고 관련자료를 모두 첨부했음에도 삭감되는 사례를 꼽았다.
B병원 심사간호사는 "3일간만 급여인정이 가능한 약이지만, 첫 날 오후부터 투약됐기 때문에 횟수는 같고 일수는 늘어난 사례가 있었다"면서 "이에 대한 내역을 상세히 기재했고, 임의로 소견서까지 작성해 심평원에 청구했지만 기각됐다"고 주장했다.
이어 "해당 약제는 매우 고가라서 행정적, 시간비용적 낭비를 최소화하기 위해 병원에서는 나름 고심해서 준비했지만 소용없었다"면서 "물론 재심을 청구하면 다시 지급되겠지만, 그 과정이 상당히 불편하다"고 지적했다.
이에 대해 심평원 박명숙 심사1부장은 "심사실 직원들이 한 것이 아니라 전산으로 시행하면서 이같은 오류가 발생했을 것"이라며 "기계 자체 특성상 모든 부분을 거르지 못하는 한계가 있다"고 말했다.
물론 심사직원이 직접 해당 내역을 봤다면 진료비를 그대로 지급했겠지만, 모든 청구서를 직원이 감당하기에는 인력적인 한계가 있다고 해명했다.
따라서 불편하겠지만 재심 청구를 당부했으며, 앞으로 전산시 이러한 유형 등을 반영할 수 있도록 개선하겠다고 약속했다.
오는 7월부터 병원급 이상 요양기관으로 확대 시행되는 DRG에 대한 문의와 불만도 드러났다.
한 병원 관계자는 "DRG 시범사업 후 중증도 보정이 상이하게 오고 있다"면서 "이에 대한 설명조차 없어서 답답하다"고 토로했다.
이와 관련해서는 해당 학계나 협회 등을 통해 개별적으로 안내가 갈 것이라면서 현재 기준 마련 중이라고 알렸다.
또한 요양기관 종사자들은 앞으로 DRG 확대 시행까지 2개월도 남지 않은 시점임에도, 해당기준을 확립안을 발표하거나 안내 작업이 이뤄지지 않는 심평원의 안일함을 꼬집었다.
심평원에서는 제도 시행에 따른 불이익이 없도록 6월 정도에 설명회를 개최할 예정이라고 밝혔다. 하지만 병원에서는 너무 늦다고 항의하자, 해당부서와의 논의 후 재공지하겠다고 답했다.
이외에도 정책 변경으로 모니터링 자료 요구가 한 달에 한 번씩 오기 때문에 최근 들어 업무량이 상당히 늘어난 점을 토로하는 기관도 있었다.
더불어 심사 업무 관계자들이 너무 자주 바뀌면서 불편한 것은 물론 신뢰가 가지 않는다고 지적했다.
김정자 심사3부장은 "지난해 당연적용에 따라 모니터링 업무량이 급격히 증가한 것은 어쩔 수 없다면서, 오히려 앞으로 더 많아질 수 있다"고 견지했다. 또 '순환보직제'가 원칙이라서 인사이동이 발생하는 것은 어쩔 수 없기에, 차후 인사부에 변경 텀에 대해서는 건의해보겠다고 약속했다.
종양 표지자(Tumor Marker)의 비급여 전환의 가능성에 대한 질의도 나왔다.
M병원 관계자는 "튜머 마커 60~70건이 삭감돼 재심의를 요청했지만 모두 반송됐다"면서 "다시 이의신청을 준비 중"이라고 전하고 해당 검사를 비급여로 아예 전환할 계획은 없냐고 물었다.
이미 심평원은 지속적으로 암이 증가함에 따라 이러한 요양기관의 요청을 여러 차례 받았으나 어려울 것으로 전망했다.
김 심사1부장은 "현재 정부에서 보장성 강화에 중점을 두고 추진하고 있는 상황에서 비급여 검토는 곤란하다"며, "현행 급여기준을 현실성 있는 방향으로 논의 중"이라고 말했다
한편 이번 요양기관 간담회는 9일 수도권, 13일 전라권, 14일 경북, 20일 경남, 21일 충청권 23일 제주 등 지역별로 개최될 예정이다.
서민지 기자
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