좌장 최병휘 중앙의대 교수·중앙대병원 호흡기알레르기내과
연자 정재원 인제의대 교수·일산백병원 알레르기내과
유광하 건국의대 교수·건국대병원 호흡기알레르기내과
패널 윤호주 한양의대 교수·한양대병원 호흡기내과
조영주 이화의대 교수·이대목동병원 알레르기내과
남동호 아주의대 교수·아주대병원 알레르기내과
<사진 왼쪽부터>
Topic 1천식 치료의 임상 지침
정재원 인제의대 교수·일산백병원 알레르기내과
천식은 만성질환일까?
천식 치료에 대한 구체적인 방법이 강조되면서 천식 치료의 큰 그림을 놓치는 경우가 많아졌는데, 이와 같은 상황에서 천식에 대한 근본적인 내용을 되짚어 볼 필요가 있다. 시대가 변함에 따라 질환의 양상도 변해왔는데, 예전에는 콜레라, 장티푸스 같은 급성 감염성 질환을 흔히 볼 수 있었다면 현재는 당뇨병, 고혈압, 천식, COPD와 같은 만성질환을 주로 접할 수 있다.
질환의 양상이 변화함에 따라 치료 목표도 삶의 질을 개선하고 합병증을 예방해 사망률을 감소시키는 방향으로 변화하게 됐는데, 환자들은 질병의 완치 및 증상의 제거를 요구하기 때문에 환자와 의사의 치료에 대한 눈높이에 차이가 발생한다.
만성질환의 치료는 마라톤으로 비유할 수 있는데, 오랜 기간에 걸쳐 치료가 시행돼야 하기 때문에 다양한 약물을 정확하게 꾸준히 사용해야 하고 이러한 치료 접근법에 대한 환자 교육이 중요하다. 예전에는 의사의 주도적인 치료가 대부분이었지만 현재는 환자와 의사가 동반자 관계를 형성해 치료하는 것이 중요하다.
만성질환은 조기 발견 및 조기 진단이 가장 중요하고, 의사와 환자 간에 신뢰 관계를 바탕으로 꾸준한 교육을 통해 환자에게 자가관리의 중요성을 인식시켜 약물치료와 관리를 병행해야 한다.
천식의 정의
천식은 기도의 만성 알레르기 염증의 결과로 외부 환경에 대해 예민하게 반응하게 되고, 이로 인해 반복되는 호흡 곤란, 천명, 기침 등이 발생하는 질환이다. 증상의 개선과 악화가 반복되는 가역적인 기류폐쇄로 인해 발생하지만 질환이 만성화되면 적절한 치료에도 불구하고 기류폐쇄가 고착되는 기도개형이 나타나게 된다.
즉, 천식 발생 원인의 핵심은 알레르기 염증으로 인해 기도 과민성이 발생하는 것으로 천식 치료의 목표는 기관지 염증과 수축 반응을 억제해 증상을 완화하고 비가역적인 기도 손상을 예방하는 것이다.
천식의 진단
미국 알레르기·천식·면역 학회(American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, AAAAI)가 2000년에 발표한 내용에 따르면 기침, 천명, 숨 가쁨, 흉부 압박감이 가역적으로 발생하고 다른 질환을 배제할 수 있는 경우 천식으로 진단할 수 있다. 이와 같은 진단 접근법에는 실제 임상의가 요구하는 수치 및 검사의 진단 기준이 포함되지 않아 확진에 어려움이 따른다.
2012년 국제천식기구(Global Initiative for Asthma, GINA)의 가이드라인에서는 야간 혹은 운동 후에 기침이 심해지고 찬 공기나 외부 자극에 의해 증상이 반복적으로 발생, 천식 치료약물로 증상이 호전되는 경우에는 천식으로 진단할 수 있다고 발표했다.
한국천식알레르기협회(Korea Asthma Allergy Foundation, KAF)에서도 기침이나 천명으로 잠이 깬 경험이 있는지, 기침 감기가 자주 발생하고 증상이 3주 이상 오래 지속되는지, 운동이나 찬 공기에 의해 악화되는지, 가족력이 있는지 등의 10가지 질문 항목을 제시하고 있다.
실제 진료 현장에서 임상의는 문진에 많은 시간을 투자해야 천식을 일반적인 감기로 오진하는 실수를 줄일 수 있다. 이와 같은 문진의 단계를 거친 후 검사를 시행하게 되는데, 천식이 의심되는 환자에서는 폐활량 측정을 위해 폐기능검사를 시행하며, 숨을 끝까지 들이쉬게 한 다음 강하게 내쉬게 하고 객관적 지표로 1초간 강제호기량(forced expiratory volume in one second, FEV1)을 측정해 기도의 폐쇄 정도를 검사한다.
만약 환자가 증상을 호소하고 폐기능검사에서 정상 폐활량보다 낮은 수치를 나타내면 가역성 검사를 시행한다. 가역성 검사는 속효성 기관지확장제 흡입 전후의 폐활량을 비교하는 검사로, 보통 salbutamol (ventolin®)을 흡입한 후 10-30분 후에 폐활량을 측정한다. 기관지확장제 흡입 후 FEV1 수치가 기저치 대비 12% 이상, 절대값 200 mL 이상 증가한 경우에는 기도폐쇄의 가역성이 있는 것으로 평가하고 천식으로 진단한다.
내원 시 환자의 증상이 심하지 않고 폐기능검사에서 FEV1 수치가 정상이면 기관지유발시험을 시행한다. 기관지 유발시험은 methacholine과 같은 기관지수축제의 농도를 순차적으로 늘리며 흡입해 FEV1 수치가 기저치 대비 20% 이상 감소하면 기관지 과민성이 있다고 판단한다.
2006년부터 천식의 분류는 중등도에 따른 치료적 접근에서 조절 정도에 따른 분류로 그 개념이 변화하는 양상을 보였다. 현재는 천식의 심한 정도와 치료에 대한 환자의 반응도를 모두 고려해 환자의 상태를 나타내는 조절 정도의 분류가 일반적으로 받아들여지고 있다.
조절 정도를 평가하기 위한 기준으로는 주간 증상, 활동 제한, 야간 증상 및 수면 방해, 증상완화제의 사용, 폐기능 수치의 다섯 가지 항목을 평가하는데, 이를 통해 조절(controlled), 부분 조절(partly controlled), 조절 안됨(uncontrolled)으로 분류한다. 이와 같이 분류된 조절 정도를 기준으로 조절이 잘 되면 현재 약물을 유지 또는 감량하고 조절이 잘 되지 않으면 약물을 증량하거나 추가하는 방법으로 치료하는 것이 권고된다.
천식 치료 및 조절
천식은 만성질환이기 때문에 임상의와 환자의 동반자 관계 형성이 중요하고 치료계획 단계와 치료 단계에서 모두 환자와 환자 가족이 개입돼야 하며 임상의의 지속적인 관리가 필요하다. 위험요인의 회피, 약물 사용에 대한 교육, 복약 순응도의 증진, 기관지확장제와 염증치료제의 차이 이해, 조절 정도에 대한 자가평가, 증상이 악화되는 상황에 대한 인지, 악화 시의 대처 방안 등을 환자가 잘 숙지하도록 해야 하며 초기에 악화되는 것을 차단하고 대처할 수 있게 도와야 한다.
알레르기 질환에 대한 치료 지침의 기본은 위험요인의 회피 및 생활환경의 개선이다. 이와 같은 노력에도 불구하고 약물치료가 불가피한 경우가 있는데, 올바른 약물의 사용을 위해서는 천식의 조절 정도에 대한 평가가 시행된 후 적절한 약물을 선택하고 조절 정도에 따라 약물의 증감이 이뤄져야 한다.
천식 치료약물은 크게 증상완화제인 기관지확장제와 질병조절제인 염증치료제로 나눌 수 있다. 약물에 따라 투여가 필요한 상황과 투여 경로가 다르기 때문에 철저한 환자 교육을 통해 올바른 투여가 이뤄지도록 해야 한다.
염증치료제는 증상이 나타나지 않아도 매일 꾸준하게 투여하는 것이 중요한데, 환자가 임의로 투여를 중단하지 않도록 약물의 효과가 서서히 나타난다는 것을 환자에게 주지시켜야 한다. 천식 증상이 발생했을 때 기관지확장제를 사용하면 증상이 빠르게 개선되는 효과가 나타나는데, 이 때문에 환자들이 염증치료제에 대한 중요성을 간과하기 쉽다.
하지만 천식의 원인인 염증을 치료하지 않으면 기관지확장제의 효과가 기대한 만큼 나타나지 않을 수 있어 이에 대한 위험성을 강조해야 한다. 따라서 환자에게 염증치료제는 평상시에 꾸준히 투여하고 기관지확장제는 증상이 나타날 때 증상의 개선을 위해 투여하도록 교육해야 한다.
적정 진료 지침의 약물 선택
2010년 GINA의 치료 가이드라인에서는 천식의 조절 정도에 따라 약물치료 방법을 5단계로 분류했다<그림 1>. 1단계에 해당하는 환자는 증상이 나타날 때만 기관지 확장제를 사용하고 2단계 이상의 환자는 평상시에 염증치료제를 사용하도록 권고했다.
약물 사용 후 환자의 야간 상태, 주간 활동 등에 대한 문진 평가와 폐기능검사를 통한 객관적 지표로 약물 효과를 평가한다. 환자의 증상이 잘 조절되고 있다고 판단되면 약물치료를 유지하고 증상이 잘 조절되고 있지 않다면 치료 단계를 높여야 한다.
약물치료 단계에 따르면 1차적으로는 스테로이드 흡입제(inhaled corticosteroid, ICS)를 사용하고 흡입제의 사용이 어려운 경우 leukotriene 조절제를 사용한다. 환자 상태에 호전이 없으면 서방형 theophylline과 같은 경구용제를 추가해 사용할 수 있으며 천식 증상이 심한 경우 경구용 스테로이드제를 병행하기도 한다.
간혹 ICS의 안전성에 대해 우려를 호소하는 경우가 있는데, 국내에서 많이 사용되는 ICS인 fluticasone을 예로 들면, 천식 환자가 매일 규칙적으로 사용하고 100% 전신 흡수가 된다는 가정 하에 prednisolone으로 환산하면 1달에 약 15mg (3정) 정도를 복용하는 셈이다. 하지만 동등한 임상적 효과를 얻기 위해서는 경구용 prednisolone을 매일 2~3정씩 복용해야 한다.
결국, 1달간 60정의 경구용 prednisolone을 복용하는 것과 같기 때문에 ICS는 경구용제에 비해 매우 안전하다고 볼 수 있다. 또한, 국내 고령 환자가 보유하는 평균 만성질환은 3.3가지로, 약 3~5가지 이상의 약물을 이미 복용하고 있는 경우가 많기 때문에 투여 경로가 다른 흡입제의 사용으로 약물 상호작용의 위험을 감소시킬 수 있어 고령 환자에게서도 흡입제 사용이 추천된다.
고령 환자의 경우 흡입제 사용에 어려움을 겪을 것 같다는 선입견이 있지만, 반복적인 교육을 통해 성공적으로 흡입제를 사용할 수 있으므로 적극적인 시도가 필요하다. 2008년에 국내에서 천식으로 처음 진단받은 환자를 대상으로 ICS의 처방에 대한 반응 유형을 조사한 적이 있다. 60%에 해당하는 답변이 “별 얘기가 없이 순순히 받아가는 편”으로 나타났는데, 이를 통해 ICS에 대한 환자의 거부감이 생각보다 높지 않다는 것을 알 수 있다.
환자가 내원 시 천식 증상을 호소하면 환자의 천식 조절 정도를 평가한 후 증상 조절을 위해 적절한 약물을 선택한다. 이후 약물 투여에 따른 증상 조절 정도를 재평가해 약물의 증감을 결정하는 방법으로 천식의 치료는 조절과 평가를 반복하게 된다.
실제 임상에서 증상은 경미하지만 조절이 잘 되지 않는 경우나 증상이 심하지만 시간이 지남에 따라 조절이 잘 되는 경우 등 환자의 상태는 지속적인 변동이 있기 때문에 시간의 경과에 따라 치료 여부를 평가해야 한다. 임상에서 천식의 조절 정도를 평가하기 위한 도구로 천식 조절 검사(Asthma Control Test, ACTTM)를 사용할 수 있다<그림 2>.
ACTTM의 구체적인 문항에 따라 조절 정도 및 반응 정도를 환자의 주관적인 평가 점수로 수치화해 환자와 임상의 사이의 원활한 의사소통에 도움이 될 수 있다.
천식 급성발작의 대처
천식으로 인한 급성발작에서 초기 평가는 환자의 병력과 청진 소견, 심장 박동수, 호흡수, 산소 포화도, FEV1 등의 측정으로 이뤄진다. 가장 중요한 초기 치료법으로는 산소를 공급해 산소포화도 90% 이상을 유지하며 속효성 베타2 효능제(short-acting β2 agonist, SABA)를 투여한다.
SABA에 효과가 없는 경우, 스테로이드제를 투여 중인 환자, 중증으로 악화된 경우에는 급성발작을 조기에 조절하기 위해 전신성 스테로이드제를 투여할 수 있다. 중증 급성발작의 경우 전문가의 판단에 따라 신중하게 theophylline의 투여를 고려할 수 있으며 1시간 간격으로 재평가해 증상이 호전되면 외래에서 추적 관찰을 하고 증상의 개선이 없으면 입원해 인공호흡기를 부착해야 한다.
요약
천식은 기도의 만성 염증성 질환으로, 꾸준한 항염증 치료를 위한 ICS가 주축이 된 치료 전략이 필요하다. 천식으로 의심되는 여러 임상증상에도 불구하고 임상의의 문진이 부족해 천식으로 진단되지 않는 경우가 있으므로 진료 시 환자에게 충분한 질문을 통해 조기에 진단이 이뤄질 수 있어야 한다. 천식의 객관적인 진단 방법은 폐기능검사를 통해 이뤄지며 조절 정도를 근거로 적합한 단계의 치료약물을 결정하고 약물 투여 후 조절 정도를 재평가해 치료 단계를 조절하게 된다.
만성질환인 천식의 진단과 치료에서 중요한 요인은 임상의와 환자의 동반자 관계 성립으로, 이러한 관계 형성을 토대로 천식의 위험 인자 규명 및 예방과 급성 발작 시의 적절한 대처에 대한 환자 교육이 효율적으로 시행돼야 한다.
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Topic 21차 의료기관에서 천식 치료의 현재
유 광 하 건국의대 교수·건국대병원 호흡기알레르기내과
국내 천식 치료 현황
천식의 치료 지침은 환자의 천식 조절 정도를 평가한 후 적절한 약물을 선택하는 것이고 현재 천식 치료약물로는 기관지확장제와 스테로이드 흡입제(inhaled corticosteroid, ICS)의 복합제인 고정용량의 흡입제가 치료의 근간을 이루고 있다.
국내에서는 1995년부터 천식 치료 지침서가 개발돼 여러 교육이 시행되고 있는데, 우리나라를 포함한 11개의 아시아-태평양 국가를 대상으로 시행된 Asthma Insight and Reality In Asia Pacific (AIRIAP) 연구에 따르면 야간 증상을 포함한 만성적인 증상이 나타나는 환자는 약 50%, 급성 악화가 나타난 환자는 약 30%로 나타났다(J Allergy Clin Immunol 2003;111:263-8).
현황 조사가 진행된 기간에 학회 및 여러 경로로 국내 개원의에 대한 교육이 활발히 시행됐음에도 응급 약물 사용 및 일상생활의 장애가 개선되지 못한 결과를 보였다.
국내 건강보험심사평가원(이하 심평원) 자료에 따르면 2006년 천식환자에서 ICS 단독요법 또는 ICS+지속성 베타2 효능제(long-acting β2 agonist, LABA)의 복합요법을 사용하는 환자 비율은 약 21%였고, 2010년에도 약 23%의 수준에 그치는 것으로 나타났다.
3차 의료기관에서 호흡기계 전문의의 ICS 처방률이 약 80% 이상인 상황을 감안한다면 1차, 2차 의료기관에서의 ICS 처방률은 20%에도 미치지 못하는 것으로 생각되는데, 2011년에 발표된 ICS 또는 ICS+LABA의 처방률이 영국에서는 50% 이상, 호주에서는 80% 이상으로 나타난 것과 대조적이다.
국내에서는 2011년 10월부터 천식이 의원 역점 질환으로 분류되어 1차 의료기관에서의 천식 약물 비용이 감소되고 3차 병원에서 천식 약물 비용은 상승됐다. 이러한 정책 변화에 따라 천식의 진단과 적절한 약물치료에 대한 1차 의료기관의 역할이 중요해졌지만 1차 의료기관에서 치료하는 천식 환자의 비율이 약 9% 상승됐음에도 불구하고 ICS+LABA의 처방률은 증가하지 않았고 경구용 약물의 처방률만 상승된 것으로 나타났다<그림 3>.
천식의 요양급여 적정성 평가
ICS는 천식 치료에 있어 가장 효과적인 약물로 알려졌지만 2006년에 발표된 처방 현황에서 국내 ICS 처방률은 0.2%로, 유럽의 23%, 미국의 15%, 아시아 개도국의 9%에 비해 매우 저조하게 나타났다. 한편, 2011년에 발표된 인구 10만 명당 천식 입원 환자는 우리나라에서 101.5명으로, OECD 평균인 51.8명에 비해 2배 가량 높게 나타났는데 이와 같은 현황을 배경으로 천식에 대한 요양급여 적정성 평가가 시행된다.
심평원에서 발표한 요양급여 적정성 평가계획에 따르면 2013년 7월부터 시행되는 천식에 대한 적정성 평가는 표본 집단이 아닌 전체 천식 환자를 대상으로 진행되는데, 이를 통해 ICS의 처방률을 높이고 1차 의료체계의 활성화 정책 기반을 조성할 계획이다.
적정성 평가의 산출 기준은 폐기능 검사를 시행한 환자의 비율, 6개월 이내 병원에 재방문한 환자의 비율, ICS 처방 없이 속효성 베타2 효능제(short-acting β2 agonist, SABA)만 단독 처방한 환자의 비율, ICS 또는 leukotriene 조절제, SABA 중 연간 하나 이상의 처방이 있는 환자의 비율에 대한 평가항목으로 시행될 예정이다.
일부 1차 의료기관에서는 폐기능검사를 시행할 수 있는 여건이 안돼 폐기능검사에 대한 항목을 제외해달라는 요구사항이 있었지만 향후 천식에 대한 포괄수가제의 평가가 시행될 수도 있는 상황까지 고려한다면 폐기능검사에 대한 항목을 섣불리 제외할 수 없다. 폐기능을 측정할 수 있는 간단한 방법으로 최대 호기량 측정기(peak flow meter)를 사용할 수 있다.
환자의 정상 추정값과 일중변화량이 중요한데, 기관지 확장제 사용 후 측정값이 60 L/min 이상 증가하거나, 20% 이상 증가, 일중변화량이 20% 이상으로 나타날 경우 천식으로 진단할 수 있다. 천식 치료 시 기도 과민성은 천식 증상의 조절과는 별개로 빠르게 개선되지 않고 장기간에 걸쳐 치료 효과가 나타나는데, 6개월 이상의 장기간 치료 효과에 대한 항목은 이와 관련한 것으로 판단된다(Eur Respir J 2000).
고정용량 복합제에 대한 보험 급여 기준은 개별 약물의 허가사항 범위 내에서 천식의 경우 중등도 지속성 이상 단계에 투여 시, COPD의 경우 중증 이상 (FEV1 수치가 예상 정상수치의 50% 미만)에서 투여 시 요양급여를 인정하며 이와 같은 기준 이외에 투여한 경우에는 개별 약물의 허가사항 범위에 속하더라도 약물 비용 전액을 환자가 부담하도록 했다.
따라서, 고정용량 복합제의 처방 시 중등도 지속성 이상 단계의 천식이라는 근거를 반드시 기록해야 급여 인정을 받을 수 있게 돼 1차 의료기관에서 더욱 고정용량 복합제에 대한 처방을 주저하게 되는 결과를 낳았다. 이처럼 정책 방향과 실제 진료 현장과의 엇박자로 인해 발생하는 천식 치료의 문제점을 해결하기 위해 학회에서는 정책 개선을 위한 노력을 기울이고 있다.
적절한 약물 사용의 중요성
ICS는 항염증 효과 및 악화 예방 효과로 인해 전체 천식 환자의 사망률을 약 50% 감소시키고 악화에 의한 입원율도 50%가량 감소시키는 것으로 알려졌다. ICS는 기도개형을 예방하므로 천식 증상이 나타나지 않더라도 하루 2~4회의 흡입을 유지하며 지속해서 사용해야 한다. 특히 ICS+LABA 복합제는 비용효과가 높은데, 복합제를 사용 중인 환자에서 강제로 약물을 감량해서는 안 된다. 이와 관련한 좋은 예를 아일랜드 사례에서 볼 수 있다.
1. 아일랜드 사례
2010년 아일랜드에서는 국가 파산 위기에 대처하는 방안으로 천식환자에서 복합제 사용에 대한 급여를 인정하지 않고 ICS 단독제에 대한 급여만 인정하는 방향으로 전환했다. 정책의 변화에 따라 ICS+LABA를 사용하던 환자의 약 38%가 ICS 단독제로 약물을 교체하게 됐고 이후 급성 악화로 인해 응급 약물을 사용한 환자 비율이 85% 증가, 경구용 스테로이드를 사용한 환자의 비율이 88%로 증가하게 됐다. 결국, 정책의 변화로 인한 수익은 7%에 머물렀지만 급성 악화가 발생한 환자는 두 배 이상 증가한 결과로 나타났다.
2010년에 발표된 심평원 자료에 따르면, 외래에 내원한 천식 환자 20명 중 1명은 입원 치료를 받게 된다. 외래 진료를 받는 경우와 입원하는 경우의 의료 비용은 40배 가까이 차이가 나는데, 치료의 근간을 이루는 약물치료가 적절히 시행되지 않아 입원율이 증가한다면 엄청난 의료 손실이 발생하는 것이다.
따라서 천식 치료의 기본이라 할 수 있는 흡입제를 적절히 사용하도록 개원의를 교육하는 것이 전체 의료 비용을 절감하는 지름길이 될 수 있다. 증상이 나타나지 않는 환자가 ICS의 사용으로 증상이 없는 상태를 유지할 수 있는 확률은 90%에 가깝다고 알려져 있지만 국내에서는 환자 치료 지침과 정책 방향의 차이에서 발생한 문제점으로 인해 처방에 어려움을 겪고 있는 실정이다.
2. 핀란드 사례
국가 차원의 정책 개선과 학회의 노력을 통해 효과적인 의료 비용의 절감을 이뤄낸 사례는 핀란드가 대표적이다. 핀란드에서는 10년의 장기 프로그램으로 천식의 치료 지침에 대한 활동 계획을 만들고 개원의에 대한 교육을 시행했다.
천식의 조기 진단을 통해 중증의 천식 환자를 40%에서 20%로 감소시키고 천식으로 인한 입원율을 50% 감소시켜 천식으로 인한 의료 비용을 연간 50%가량 감소하는 것을 목표로 진행됐다. 이에 따라 약사와 개원의에 대한 교육이 이뤄졌고, 천식의 진단과 치료에 대해 체계적이고 전문화된 교육을 받은 개원의의 비율은 85%에 이르렀으며 1차 의료기관의 역할이 증가돼 호흡기계 전문의를 방문하는 환자 비율이 20% 감소했다.
1981년부터 2001년까지 천식의 진단율이 급속히 증가했고 치료의 근간인 ICS 처방의 증가로 천식으로 인한 사망률과 입원율이 감소해 의료 비용을 감소시킨 결과를 얻었다<그림 4>.
요약
최근 천식이 의원 역점 질환으로 분류되어 1차 의료기관의 역할이 중요해졌지만, 여전히 적절한 진단이 이뤄지지 않고 있으며 흡입제 처방률도 저조한 양상을 보이고 있다. 천식의 증상 조절이 효과적으로 시행되고 있지 않은 상황에서 약물 급여 삭감에 대한 우려로 인해 처방에 어려움을 겪고 있으며 천식으로 인한 사망률과 입원율의 증가로 의료 비용이 증가하고 있다. 이러한 상황을 개선하기 위해 학회의 교육과 국가의 바람직한 정책이 수반돼야 할 것이다.
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DISCUSSION
최병휘: 개원의의 경우 치료에 앞서 진단에서부터 어려움을 겪습니다. 이와 관련해 구체적인 문제점의 해결 방안과 향후 정책 방향에 대한 논의가 필요한 것 같습니다.
윤호주: 천식의 진단 후 일차적으로 권장되는 치료 방법은 ICS 투여입니다. 진단 후 환자에게 흡입제를 처방했음에도 불구하고 증상의 개선이 없으면 진단에 대한 확신이 줄어듭니다. 폐기능검사와 같은 객관적 수치를 토대로 진단할 수 있지만 1차 의료기관에서는 검사가 원활하지 않을 수 있어 간소화된 진단 프로토콜이 마련되어야 할 것 같습니다.
조영주: 천식의 진단은 임상의의 문진과 약물치료 후 평가를 토대로 이뤄지는데 환자는 정확한 진단의 근거를 원하는 경향이 있습니다. 3차 의료기관에서는 폐활량검사, 가역성 검사 및 기관지유발검사 등이 활발히 시행되지만 1차 의료기관에서는 이러한 검사가 시행되기 어려워 확진이 힘들 수 있습니다. 환자의 천식 조절 정도를 평가하기 위해서는 3차 의료기관과 1차 의료기관의 원활한 의사소통이 필요하다고 생각하는데, 3차 의료기관에서 객관적 검사로 진단에 도움을 주고 1차 의료기관에서 적절한 치료를 받을 수 있는 체계가 구축되면 좋을 것 같습니다. 또한 1차 의료기관에서도 간소화된 방법을 통해 진단에 근거가 될 수 있는 검사를 시행해야 하는데, 검사 방법에 대한 꾸준한 개원의 교육이 필요하다고 생각합니다.
최병휘: 개원의를 대상으로 한 교육이 시행되고 있지만 1차 의료기관에서 진단에 필요한 검사를 시행하는 것이 실질적으로 어려울 수 있습니다. 핀란드의 경우 1차 의료기관에서 검사와 진단이 어떻게 시행됐습니까?
유광하: 우선 핀란드는 우리나라에 비해 인구수가 적어서 전체 인구에 대한 조사가 핀란드 보건복지부의 주도하에 원활히 이뤄질 수 있었습니다. 또한 약사 교육, 진료 지침 개발, 개원의 및 환자 교육이 지역별로 시행됐고 개원의의 수준 향상으로 진단에 대한 만족도가 80%에 가깝게 나타났습니다. 우리나라의 경우 인구수가 많기 때문에 핀란드와 비교해 7-8배의 노력이 필요할 것입니다. 이러한 정책과 노력은 학회를 중심으로 이뤄져야 하며 지역별로 순번을 정해 교육을 시행하는 것도 좋은 방법이 될 수 있습니다.
최병휘: 1차 의료기관에서 검사를 시행하는데 어려움을 겪는 실질적인 원인이 무엇이라고 생각하십니까?
유광하: 실제로 폐기능검사를 시행하는 횟수가 1달에 10건 미만인 병원이 약 60% 이상입니다. 이와 같이 대부분의 병원에서 폐기능검사를 시행하지 않는 상황인데, 폐기능검사는 의사 또는 임상병리사만 시행할 수 있습니다. 대부분의 1차 의료기관에는 임상병리사가 없기 때문에 의사가 진료 도중에 폐기능 검사를 시행해야 하는데, 이는 현실적으로 매우 힘든 상황입니다. 따라서 단순 폐기능 검사처럼 특별한 약물 사용이 없는 검사에 대해서는 검사 주체에 대한 규정 변경이 필요할 수도 있습니다.
최병휘: 폐기능검사를 1달에 50건 정도 시행하는데 임상병리사를 채용하는 것이 병원 측에서는 부담이 될 수 있습니다. 폐기능검사에 대한 수가 인상과 더불어 적어도 1차 의료기관에서는 임상병리사 없이도 의사가 간편한 폐기능 검사를 직접 시행할 수 있도록 하며, 보험 적용 등의 현실적인 개선 방안이 필요한 것 같습니다.
남동호: 고혈압, 당뇨병과 비교했을 때 천식 치료의 핵심은 진단의 복합성에 있다고 생각합니다. 천식의 진단에는 환자의 자세한 과거력을 비롯해 폐기능검사와 같은 객관적 검사 지표가 필요합니다. 당뇨병과 고혈압의 경우 조절 정도의 측정이 비교적 간편하지만, 천식의 조절 정도를 판단하기 위해서는 문진에 많은 시간을 할애해야 하고 객관적인 검사가 시행돼야 합니다. 또한 올바른 흡입기 사용을 위한 환자 교육에 많은 시간과 노력을 기울이고 있지만 이에 대한 보상이 이뤄지지 않고 있는데, 현재 당뇨병 교육에 대한 급여는 인정되지만 천식 교육에 대한 수가는 인정되지 않고 있습니다.
적절한 처방에도 불구하고 올바른 흡입기 사용법에 대한 교육 환경이 조성되지 않은 것도 문제라고 생각되는데, 약사의 올바른 복약 지도와 흡입기 사용 후 평가가 정확히 시행돼야 할 것입니다. 현재 국내에서는 흡입제가 고가의 약물이기 때문에 약물 비용 부담을 감소시키기 위한 정책 방향에서 약물 급여 삭감이 이뤄지고 있는 것 같습니다. 천식 조절이 효과적으로 이뤄져서 국민의 삶의 질을 개선시키는 방향으로 정책이 전환될 필요가 있다고 생각합니다.
윤호주: 교육에 대한 급여를 인정받기 위해서는 환자 교육이 임상적인 결과에 영향을 미친다는 객관적인 연구 결과가 필요합니다. 흡입기 사용에 대한 복약 지도 및 환자의 환경 관리 등에 대한 교육 지침을 통해 환자의 임상적인 상태에 미치는 긍정적인 영향을 도출할 수 있는 연구가 계획돼야 할 것 같습니다. 또한 천식은 병인이 복잡한 만성질환으로 고혈압과 당뇨병 등의 질병처럼 객관적 수치로 진단할 수 없습니다.
천식의 치료는 악화 인자를 찾아서 회피요법을 시행하는 것이 중요한데, 1차 의료기관에서는 직업과 같은 환자의 환경, 알레르기 검사, 기도 과민성, 중증 천식의 악화 인자를 찾는 것에 충분한 관심을 두지 못하고 있습니다. 이와 같은 현실을 개선하기 위해 교육의 중요성이 강조되는 것은 맞지만, 교육만으로 충분히 개선되기는 어렵습니다. 악화 인자를 찾아서 회피 요법을 시행하는 것이 환자의 증상 개선과 진료의 질 향상에 도움이 되지만 이에 대한 실질적인 보상이 이뤄지지 않는다면 1차 의료기관에서는 천식의 증상을 완화시키는 수준의 치료가 주를 이룰 수밖에 없다고 생각합니다.
정재원: 의대 교육 과정 및 전공의 단계에서 흡입제에 대한 교육이 부족했던 것도 문제라고 생각됩니다. 흡입제의 사용에 대해 영상 자료로 교육을 받은 후 실제 환자에게 교육할 때는 어려움을 겪는데, 단순한 사용법을 넘어서 환자의 교육 및 잘못된 방법에 대한 개선까지 가능한 정도로 높은 수준의 교육이 필요하다고 생각합니다.
윤호주: 흡입제는 1980년대 후반까지는 널리 사용되지 않았기 때문에 그 이전에 개원하신 분들은 약물의 특성과 사용법 등에 대한 교육을 받을 기회가 없었습니다. 약물을 사용하기 위해서는 실질적인 경험이 필요한데 약물의 효과에 대한 확신이 부족해 처방을 주저하는 경우도 있는 것 같습니다.
정재원: 천식을 잘 진단하고 치료하는 것이 병원 경영에 큰 도움이 된다는 실질적인 사례가 현실적으로 더 와 닿을 수 있습니다. 실제로 한 개원의가 흡입제를 월 100건 정도 처방하는데, 흡입제 처방 환자에 대한 코드와 설명을 작성해 삭감이 없고 내원하는 환자 수가 증가해 병원 매출이 증가했다는 사례를 들었습니다.
최병휘: 천식과 알레르기의 관계에 대한 중요성을 잘 인식하지 못하고 있는 것도 문제라고 생각됩니다. 천식은 기도의 염증 질환으로 원인 불명이라는 잘못된 인식이 있는데, 알레르기가 기도에 염증을 일으키는 중요한 악화 인자임에도 불구하고 원인을 찾으려는 실질적인 노력이 부족해 환자의 삶의 질을 떨어뜨리고 있습니다. 환자의 과거력과 환경에 대한 원인을 찾는 것이 중요하고 비염과 같은 알레르기의 관점에서 접근하면 약물의 불필요한 사용을 줄일 수 있습니다. 그러므로 가능한 적극적인 원인 진단을 위해 피부시험의 시행을 권고해야 하며, 알레르겐 면역요법은 예방요법이 아닌 알레르기 질환 치료의 중요한 역할을 하기 때문에 유럽에서와 같이 보험수가가 적용돼야 할 것으로 생각합니다. 또한, 고령의 환자에서 아스피린 과민증 등에 의한 천식이 많이 발생하는데 이와 같은 과거력을 찾기 위해서는 문진에 많은 시간을 투자해야 합니다. 천식의 정확한 진단과 치료를 위해서는 문진을 통한 진단에 대해 수가를 인정하는 등 정책적인 개선이 필요하다고 생각됩니다.
또한 천식환자의 진단과 지속적인 관리를 위해 전산화 프로그램을 사용하면 진단이 편리하고 정확한 약물의 선택과 처방이 가능하므로 국내 천식 협회에서 EAM (easy asthma management) 프로그램을 개발했습니다. EAM 프로그램은 2011년 국내 천식 치료지침에 따라 2012년에 다시 향상 보완됐는데, 해외에서도 EAM 프로그램을 배우고 사용하기 위해 국내 학술회의에 참석하고 있는 상황이지만 1차 의료기관에서는 많이 사용하고 있지 않아 이러한 점도 고려할만한 문제라고 생각합니다. 국내에서 EAM 프로그램이 널리 사용되기 위해서는 EAM 프로그램을 사용해 객관적으로 천식을 진단하고 약물을 처방한 경우에는 환자의 증상이나 폐기능 등에 적합한 처방이 이뤄지게 되므로 심평원에서 보험 삭감이 없도록 하는 방안이 필요하다고 생각합니다.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr