´조기진단´ㆍ´적극 치료´ 사망률 감소 원인 의견 제각각
사망률 감소는 검사에 의한 것인가 아닌면 치료에 의한 것인가?
유방암은 현재 호주 여성의 주요 사망 원인중의 하나로, 여성 12명 중 1명이 유방암에걸리고 있다.
특히 여성의 나이가 많을수록 유방암 비율이 높아지는 경향을 보인다.
그동안 유방암 사망률을 줄이기 위한 한 방법으로 유방암 조기 진단이 여성들에게 적극 권장됐다.
최근 유방암 발병률은 증가한 반면 유방암 사망률은 감소하고 있다.
이와함께, 유방암 조기진단이 유방암 조기 발견에 효과가 없다는 연구결과가 발표됨에 따라 유방촬영술과 유방암 조기 발견 효용성에 대한 논쟁이 다시 불붙었다.
발병률의 증가
유방암 발병률 빈도가 높아진 원인은 유방촬영술을 통한 조기암 발견의 증가에 의한 것이라고 간주된다.
유방촬영술은 방사선을 젖샘조직에 통과시켜 얻은 그림자를 필름에 담은 것으로 손으로는 만질 수 없는 유방의 미세한 병변을 찾는 데 사용된다.
유방암촬영술로는 침습성이전종양(pre-invasive cancer)이나 DCIS(원위치유선암: ductal carcinoma in situ)를 대략 25~30% 발견할 수 있으며 촬영술 이전에 DCIS가 유방암 2% 정도를 차지하는 것으로 나타났다.
유방암 사망률 감소
1989년부터 1995년까지 유방암 사망률은 1.6% 떨어졌다. 특히 1995년에서 1998년사이에는 3.4%로 내려갔다.
이러한 감소원인에는 역시 당시 널리 보급중이던 유방촬영술에 의한 조기진단이 큰 역할을 하기도 했지만 이 시기에는 조기암 발견시 더 강력한 치료가 이루어진 것도 한 원인이 된다.
림프절 음성 또는 림프절 양성인 종양을 가진 폐경기직전 여성과 폐경후 여성 모두에게 보조요법이 생존율을 높이는데 효과가 있는 것으로 나타났다.
이에 따라 효과적인 유방암 치료가 유방암 사망률을 줄이는데 조기진단보다 더 효과적일 수 있다는 의견도 추론 가능하다.
2. 조기진단 방법
유방암 조기진단에는 다음과 같은 3가지 검사가 있다.
△임상유방검진(clinical breast examination) △자가진단 (breast self-examination)△유방촬영술(screening mammography)
①임상유방검진
임상검진 자체만으로는 약 50% 종양이 발견된다. 반면, 유방촬영술은 90% 정도를 발견해낼 수 있다.
하지만 임상검진을 통해 발견되는 종양덩어리를 유방촬영술이 감지하지 못하는 경우가10%에 이른다.
②자가진단
이 방법은 자주 권장되는 진단법이지만 아직 임상에서 증명된 연구가 별로 없다. 자가진단이 유방암 조기진단에 효과적인지를 조사한 8개의 리뷰에 따르면 아직까지 큰 효용이 없는 것으로 나타났다.
③유방촬영술
유방촬영술은 1985년부터 스웨덴에서 권장됐으며, 현재 20개국 이상의 나라에서 사용되고 있다. 호주의 경우, 지난 10년동안 사용하는 병원이 계속 늘어나고 있다.
유방촬영술은 5㎜ 크기의 아주 작은 암병변도 찾아낼 수 있는 것으로 알려졌다.
하지만 만약 어떤 암조직이 유방 내부에 있는데 X-선상에 나타나는 밀도가 주위 정상조직과 다르지 않다면 필름에 나타나는 영상은 아무 차이도 나타나지 않기 때문에 정상으로 나타난다.
이는 특히 유선조직의 밀도가 높은 젊은 여성의 유방에서 더욱 많이 나타난다.
손으로도 감지 가능한 종양덩어리에 대해 유방촬영술은 그것을 감지하지 못하고 정상소견의 그림자만 보일 수도 있다.
유방촬영술은 중요한 병변을 놓칠 가능성이 10~15%에 이르는 것으로 알려져 있다.
약 10%의 유방암은 유방촬영술에서도 나타나지 않을 수 있다.
그 이유는 X-선으로만 유방의 내부구조를 판가름하는 데에는 한계가 있기 때문이다.
만약 어떤 암조직이 유방 내부에 있는데 X-선상에 나타나는 밀도가 주위 정상조직과 다르지 않다면 필름에 나타나는 영상에는 아무 차이도 나타나지 않게 되는 것이다.
특히 이와 같은 결점은 유선조직의 밀도가 높은 젊 은 여성의 유방에서 더욱 심하게 나타난다.
그럼에도 유방X-선조영술이 현대 유방검진에서 가장 자주 이용되고 있는 이유는 다른 어떤 유방촬영법에 비해서 유방 내부 구조에 대한 가장 포괄적인 정보를 제공하여 주기 때문이다.
1999년에 유방촬영술이 유방암 치사율에 효과가 있는지를 조사한 연구결과가 발표됐다.
미국·캐나다·스코틀랜드·스웨덴 여성 50만명을 대상으로 한 이번 연구는 7년동안의무작위 시험으로 이루어졌는데, 특히 50∼69세 그룹에서 사망률이 34%로 떨어진 것으로 나타났다.
하지만 이 시험결과를 두고 유방촬영술 시험법의 우량성 분석과 유도-분석 결과에 근거한 유방조영술 심사법이 적합하지 못하다는 비판이 덴마크 연구자들에 의해 제기됐으며 유방암 사망률 감소가 전적으로 유방암 검사에 의한 조기발견의 결과인지 아니면 유방암 치료법의 발전 때문인지 알 수 없다는 논란이 현재까지 계속되고 있다.
이러한 논란에도 불구, 여전히 유방촬영술이 50∼69세 여성의 유방암 조기진단에 효과적이라는 생각이 주류를 이룬다.
하지만 유방촬영술이 40세 이하, 70세 이상의 여성들에게도 효과적인지는 아직 확실하지 않다.
3. 찬반논쟁의 내용
유방촬영술과 유방암 조기 발견 효용에 대한 논쟁이 다시 지난 2년부터 대두됐다.
상반된 주장을 하는 코크레인 리뷰와 스웨덴 실험을 모두 살펴보자.
①코크레인 리뷰
2002년 코펜하겐에 있는 노르딕 코크레인 센터의 Peter C. Gotzsche와 Ole Olsen 박사는 50만명의 여성을 대상으로 한 1999년에 발표된 연구결과에 대해 유방촬영술이 유방암 치사율을 감소시킨다는 확실한 증거가 없다고 주장했다.
이들은 1985년부터 유방촬영술이 권장된 이후 스웨덴에서 유방암 사망률이 전혀 줄어들고 있지 않다는 사실에 주목했다.
또, 앞의 시험이 무작위 시험과정에서 나이·사회경제적 상태 등 무작위 집단 선정이 적절하지 않았다는 점도 지적했다.
이들은 8개의 임상시험을 통해 3건만이 방법론적으로 결론이 나왔지만 나머지는 결함이 있는 것으로 나타났다고 밝혔다.
②스웨덴 임상시험
위의 시험이 시행된 지 15.8년이 지난 후, 시험을 업데이트한 분석이 스웨덴에서 올 3월에 발표됐다.
이번 시험은 총 24만7,010명의 여성이 참가, 이중 11만7,260은 대조군 나머지 12만9,750명은 진단검사를 받았다.
검사를 받지 않은 그룹(대조군)에서는 584명이 사망했으며, 검사를 받은 그룹에서는 511명이 사망했다.
유방암조기진단을 받은 그룹의 사망률이 21%(relative risk [RR] 0.79, 95% confidence intervals[CI] 0.70~0.89)로 더 적었다.
가장 많은 사망률감소율은 60∼60세 그룹이었다. 5년간의 연구기간을 고려한다면 유방암사망률 감소율은 50~59세, 60~64세, 65~59세(RR = 0.76, 0.68, 0.69)라고 할 수 있다.
연구자들은 유방촬영술의 효율성은 장기간의 추적조사를 통해 이루어져야 확실히 알 수있다는 결론을 내리고 있다.
이들은 스웨덴 실험방법에 대해 비판하고 있는 코크레인 리뷰가 잘못됐으며 근거가 없다고 또다시 비판했다.
4. 40대 여성의 진단
유방촬영술은 50~69세의 여성들은 효과가 높은 것으로 나타났지만 40대 여성에서의 효과는 아직 확실하지 않다.
1993년에 발표된 유도-분석 결과에 따르면 7년간의 연구조사결과 40대 여성에게는 유방촬영술의 효과가 없는 것으로 나타났다.
하지만 10~18년의 추적조사결과 유방암 사망률이 15%와 18%로 감소했다.
주목해야 할 점은 이러한 결과를 두고 유방촬영술이 40대 여성의 사망률도 낮춘 것으로 생각할 수 있지만 여기서 40대란 진단받을 때의 나이가 아니라 초기임상에 참가했던 당시의 나이라는 점이다.
유방암이 발견된 3분의 1은 50대 여성이었다.
①종양과 가슴 타입
40대 여성은 대부분 폐경 전후기에 있으며 높은 에스트로겐 수치에 유방이 노출돼 있다.
이러한 것이 종양의 발달을 가속화할 수 있으므로 2년마다 정기적인 검진이 필요하다.
젊은 여성일수록 유선조직의 밀도가 높다. 따라서 유방촬영술로는 중요한 병변을 놓칠가능성이 50대 이상의 여성(호르몬 대체요법을 받는 폐경기 여성은 제외)과 비교해10~15% 높은 것으로 알려져 있다.
②비용문제
비용 절감문제도 고려해야할 또다른 문제이다. 40대 여성의 유방촬영술에 대한 비용은그 이상의 나이군에 비해 5배나 높다. 1,500명∼2500명의 40대 여성들이 한 건의 사망을 예방하기 위해 10년간 정기적으로 검사를 받고 있다.
5. 70세 이상 여성의 진단
아직까지 70세 이상의 노인여성들에 대한 유방암 연구는 거의 없는 상황이다.
노인 여성의 유방암진단에 대해 네덜란드에서 진행한 연구에 따르면 유방촬영술이 65세와 74세의 유방암 사망률을 각각 55%와 66%로 떨어뜨렸다고 한다.
DCIS는 나이가 들어감에 따라서 증가하는 것으로 나타났으며 특히 70세 이상에게서 자주 발견됐다.
하지만 DCIS 치료가 유방암으로 인한 사망률을 감소시키는지는 아직 증명되지 않았다.
▲정리·김보경 기자 bkkim@kimsonline.co.kr / 이정열 기자 jungylee@kimsonline.co.kr
▲기사감수·이승구 교수<연세의대 방사선과>
■이번호 업데이트의 기사와 사진은 메디칼업저버 호주판 6월 7일자에 실린 것입니다.
