5월 발표 예정인 7개군 종합병원 이상 수가도 이미 나온 상태

현재 7개 질환에 대해 포괄수가제(DRG)가 시행되는 가운데, 앞으로 550여개의 신포괄수가제가 논의 중이다. 신포괄은 행위별 지불제도와 포괄수가제의 성격을 지닌 새로운 제도다.

포괄수가제개발부서 관계자는 “복지부에서 550개 질병군에 대해 신포괄수가를 적용한다고 발표한 바 있다. 이에 심평원에서 기존에 알던 포괄수가가 아닌 우리나라만의 방식을 연구 중”이라고 밝혔다.

독창적인 한국형 신포괄모형은 일본제도를 벤치마킹했으나, '행위별의 하이브리드형'에 가깝다고 했다. 이를 위해 심평원은 시범사업 등을 진행 중이며, 의료계는 원가를 기반으로 한 연구를 하고 있다. 이러한 동시다발적 연구가 끝난 후 해당 모델은 늦어도 2016년에 나오게 된다.

이미 심평원은 일산병원과 40개 공공병원에서 신포괄수가 시범사업을 시행했다. 2~3차가량 완료한 곳은 평가에 들어갔다. 평가 결과, 지역·규모·환자 구성에 따라 병원마다의 차이는 존재했지만, 대부분 DRG가 보장성 강화에 많은 도움이 된다는 사실이 증명됐다. 관리부는 결과에 따라 개선이 필요한 부분에 대해서 검토, 수정·보완 중이다.

당장 오는 7월부터 확대예정인 7개질병 DRG도 제대로 정착시키지 못한 상태에서, 전체 질병 적용계획은 '뜬 구름'이라는 비판이 나왔다.

하지만 심평원 측은 7개 DRG 확대를 위해 의료계와 논의 중이며, 전산시스템은 의원급보다 더 잘 잡혀 있어 순조롭게 정착될 것이라고 반박했다.

지난주 열린 포괄수가제 아카데미에 따르면, 환자분류체계 등 7개 DRG의 안정적 확대를 위해 현재 관련 학회와 공동으로 연구를 진행 중이라고 밝혔다. 적용 추가, 수정사항 반영 등 의견 수렴을 하는 등의 과정을 거치고 있는 것이다.

이는 5월 건정심 때 전달, 논의된다. 이후 지침·기준 등과 연동해서 종합병원급 이상 기관에 맞게 변경, 7월부터 바로 적용된다.

청구방법과 관련한 소프트웨어도 마련 중이다. 시행 전 과정은 의원급보다 어렵지만, 후 과정인 청구부분은 상당히 수월할 것으로 예측했다. 원내에 종합전산팀이 있어 세팅이 유리하기 때문이다.

더불어 앞으로 7개 DRG의 전면 적용에 따른 부작용을 최소화하기 위한 작업도 마친 상태다.

의료계에서 가장 우려하는 부분인 특이사항·중증도·기왕력·합병증 등의 환자군에 대한 지표가 시범사업을 통해 이미 개발돼 있다. 또 수차례, 수년간의 연구로 DRG를 하더라도 전원율이 늘지 않음을 확인했고, 행위별 평균을 반영한 조정기전도 검토 중이다.

실제 지난달말 등장한 DRG조정기전 최종 연구용역보고서가 나왔다. 보고서에는 신의료기술·주기·질·임금인상률 등에 따라 다르게 구현하는 방식이 등장했다. 심평원은 이를 내년부터 적용하기 위해 올해 안으로 검토해볼 계획이다. 다만 이를 단기-중기-장기로 나누는 작업이 필요하고, 외국의 조정기전에 근거했으므로 한국형으로 바꿔야 한다고 견지했다.

신포괄모델로의 확대에 대한 의료계와의 마찰은 없을까? 언론 등에 노출됐던 것과 달리 반발이 거의 없다고 주장했다. 병협은 지난 환산지수 계약 당시 포괄 당연 적용이 부대조건으로 걸려 이행을 약속했다. 더불어 의료 관련 여러 학회들과 심평원은 협의를 통해 질평가 아이템을 만들고, 얼마 전 예비평가도 완료한 바 있다. 의료계는 심평원의 적대자가 아닌, 의료의 비용효율성이 높도록 만드는 데 손을 잡고 있는 파트너인 셈이다.

물론 병원 입장에서 보면 '포괄수가'는 상당히 옳지 못한, 이익에 반하는 정책일 수 있다.

그러나 임상현장에서는 장기적으로 봤을 때 병원 경영에 큰 타격을 주진 않는 것으로 파악했다고 밝혔다. 이에 따라 병원장의 이익을 다소 줄이면 이득을 볼 사람이 무궁무진할 전망이다. 특히 미래세대의 건보료 부담에서 조금이나마 숨통을 트이게 하므로, 행위별에서 신포괄로 가는 게 마땅하다고 강조했다.

심평원 내부, 이어 정부에서는 진화된 포괄수가 적용과 더불어 약제 관리·의료쇼핑 제한·인력(공급)문제 해소 등으로 건강보험을 후손이 유지할 수 있을 것이란 기대가 크다. 이를 위해서 화합이 무엇보다 중요하다고 독려했다.

하지만 의료계는 "불이익을 당하지 않으려고 포괄수가제 연구 등에 동참했을 뿐 합의한 적은 없다"는 입장을 고수 중이어서, 앞으로도 포괄수가제, 또한 신포괄모델을 둘러싼 잡음이 끊이지 않을 전망이다.
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