심평원 조사기획부, 심사평가 교육서 밝혀
최근 건강보험심사평가원 조사기획부는 요양기관 실무진들을 대상으로 실시한 심사평가교육에서 "올해 본격적으로 병원급 이하 요양기관의 전수조사를 시행하겠다"고 밝혔다.
심평원은 지난해 상급종합병원을 대상으로 한 기획조사에 올인해왔다. 때문에 의원급 요양기관 조사를 많이 진행하지 못했으나 올해부터는 예전처럼 조사를 가능하게 한다는 것이다.
심평원에 따르면 상반기에는 수시로 개업, 폐업을 오가는 기관에 대한 조사를 집중 타깃으로 삼았고, 7월부터는 본인부담 과다 부과 기관을 집중 조사할 방침이다.
현지조사가 다시금 의원급에 집중할 것으로 전망되면서 병의원 관계자들의 걱정도 커졌다.
조사에 대처하는 전담반이 따로 있는 상급종합기관은 대응할 수 있는 인력이 있지만, 의원급은 대처 능력과 인력이 상당히 떨어지기 때문이다.
이에 심평원 조사기획부 관계자는 "무작정 조사를 실시하지 않는다"면서 "본인부담금 과다징수나 수시 개폐업을 하는 곳들에 대해 처음에는 자율시정을 통보하는 기간을 갖는다"고 말했다.
그는 "자율시정을 5회 이상 어기면 현지조사 대상이 된다"고 밝히고 "무차별적인 적발, 처벌이 목적이 아닌 제도에 대한 안내, 계도, 건전한 청구 환경, 심사 보완을 우위에 놓고 시행한다"고 강조했다.
즉 처음에 심평원 직원이 요양기관을 방문했다면, 대부분은 자율시정 통보나 현지지도, 계도를 위한 것이므로 당황하지 말라는 당부다.
자율시정은 분기별로 진행되며, 1/4분기의 경우 전년도 10~12월분, 2/4분기는 같은해 1~3월분, 3/4분기는 4~6월분, 4/4분기는 6~9월분으로 지표를 산출, 요양기관 규모별·진료형태별 등으로 분류 후 통보된다.
이후 의약단체 등 공급자 기관과 함께 자율시정 대상기관임을 알리기 위해 병-의원을 방문하며, 이때 올바른 청구 방법을 교육하는 하는 자리를 갖기도 한다.
오히려 이 관계자는 "거짓으로 진술, 은폐하거나 시정에 대한 통보를 거부할 경우 현지조사의 대상이 될 수 있고, 나아가서는 처벌의 대상이 되므로 방문을 거부하거나 방해하지 말 것"을 권고했다.
한편 보건복지부와 심평원은 허위, 부당청구를 예방하고 건전한 청구 풍토와 적정 진료를 유도하기 위해 현지조사를 시행하고 있다.
이는 △부당청구의 개연성이 높은 기관에 대해 일반적으로 실시하는 정기조사 △사회적으로 야기되거나 개선이 필요한 분야에 대해 실시하는 기획조사 △증거인멸이 높은 기관을 대상으로 하는 긴급조사 △업무정지 기간에도 처분을 이행하지 않는 기관에 대해 시행하는 이행실태 조사 등으로 구성된다.
서민지 기자
minjiseo@monews.co.kr