유럽 가이드라인은 이상지질혈증 관리에서 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 저하가 여전히 주된 표적이라는 점을 강조하고 있다. 고콜레스테롤혈증의 약물치료 전략은 역시 스타틴이 핵심이었다. 유럽심장학회(ESC)와 유럽동맥경화학회(EAS)는 이상지질혈증 가이드라인에서 고콜레스테롤혈증 약물치료의 일차선택으로 스타틴을 권고했다. 스타틴 투여가 힘들거나 치료에도 불구하고 지질 목표치에 도달하지 못하는 경우에는 답즙산수지, 나이아신, 콜레스테롤흡수억제제의 단독 또는 병용이 선택으로 거론됐다.

스타틴 단독으로 LDL-C 70 mg/dL 미만 가능
스타틴 요법이 핵심으로 권고된 것은 고콜레스테롤혈증 환자의 심혈관질환 이환 및 사망위험 감소에 대한 과학적 근거가 가장 풍부하기 때문이다. ESC와 EAS는 CTT (Cholesterol Treatment Trialist)로 명명된 메타분석을 주요 근거로 제시했다. 26개 관련 연구를 종합분석한 결과, 스타틴으로 LDL-C를 40 mg/dL 낮출 때마다 전체 사망과 심혈관 원인의 사망이 각각 10%와 20% 감소하는 것으로 확인됐다. 관상동맥질환은 23%, 뇌졸중 위험은 17%까지 감소했다. 가이드라인은 스타틴과 관련해 “단독요법만으로 LDL-C 70 mg/dL 미만으로의 조절이 가능하다”며 지질저하 효과를 높이 평가했다. 가장 대표적인 부작용 중 하나인 근육손상과 관련해서는 “과도한 위험증가가 다소 관찰되지만, 유의한 수준은 아니다”며 위험 대비 혜택을 지지했다.



담즙산수지
스타틴 역시 한계가 없는 것은 아니다. 문제는 스타틴 치료가 힘들거나 치료에도 불구하고 지질 목표치 달성이 제대로 이뤄지지 않는 환자들이다. 가이드라인은 “불내약성으로 스타틴 치료가 힘든 경우에 답즙산수지 요법을 고려해야 한다”고 권고했다. 답즙산수지는 스타틴 치료로 지질목표치에 도달하지 못하는 경우에도 병용제로 사용이 권장됐다. 가이드라인은 “임상연구에서 답즙산수지가 LDL-C 저하효과를 통해 고콜레스테롤혈증 환자의 심혈관질환 감소에 기여했다”고 밝혔다.

콜레스테롤흡수억제제
가이드라인은 장에서 콜레스테롤 흡수를 선택적으로 억제하는 지질저하제로 에제티미브를 언급했다. 이 약제 역시 스타틴 치료가 힘들거나 목표치에 도달하지 못할 경우에 단독 또는 병용제로 권고됐다.
가이드라인에 따르면, 고콜레스테롤혈증 환자에서 에제티미브 단독요법은 LDL-C를 15~22% 감소시키며 스타틴과 병용시에는 15~20% 정도의 추가혜택을 거둘 수 있다. 최근에는 SHARP 연구를 통해 심바스타틴과 병용한 결과, 만성신장질환 환자에서 위약군 대비 17%의 심혈관사건 감소효과를 보인 바 있다.

나이아신
나이아신 또한 스타틴에 더해 단독 또는 병용제로 고려할 수 있는 선택이다. 가이드라인은 “나이아신 1일 2g 요법이 HDL-콜레스테롤(HDL-C)을 25% 증가시키고, LDL-C 15~18%, 중성지방(TG)은 20~40%까지 감소시킨다”고 설명했다. 특히 “현재 처방이 가능한 약물 가운데 LP(a)를 30%까지 낮추는 유일한 약제이기 때문에 이상지질혈증 환자에서 HDL-C 개선에 주요하다”고 강조했다.

병용요법
가이드라인은 “대부분의 고콜레스테롤혈증 환자에서 스타틴 단독요법으로 목표치 도달이 가능하지만, 고위험군 또는 초고위험군에서 여타 약제와의 병용이 요구된다”고 밝혔다. 병용요법으로는 스타틴과 답즙산수지, 스타틴과 콜레스테롤흡수억제제, 에제티미브와 담즙산수지, 에제티미브와 나이아신 등이 언급됐다.

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