- 빠른 처치 위해 '시간' 관련 권고등급·근거수준 강화
1. 급성 허혈성 뇌졸중 핵심전략, '속도전'
2. 병원도착 후 rtPA '60분 이내' 투여 권고
3. 진단절차보다 정맥혈전용해술이 우선
변경된 권고사항
기존 권고사항 중에서도 "시간"에 관련된 내용들의 권고등급(class)과 근거수준 강화가 눈에 띄었다. 환자이송이 대표적인 예로 뇌졸중 환자를 최대한 빠른 시간에 가장 가까운 뇌졸중 센터로 이송해야 한다는 권고사항은 기존 Class Ⅰ, 근거수준 B에서 근거수준 A로 강화됐다. 또 응급서비스 담당자의 역할을 기존 응급치료 권고사항 숙지와 병원도착 전 뇌졸중 체크리스트 기입에서, 병원도착 전에 환자가 뇌졸중 가능성이 있다는 점을 알리고, 적절한 치료를 받을 수 있도록 준비시키는 내용으로 변경했다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
심전도·기저 트로포닌 평가 여전히 권고
실제 임상현장에 변화를 줄 수 있는 부분은 응급평가 부분이다. 기존 가이드라인에서는 NIHSS를 통한 뇌졸중 정도 평가, 심전도 검사, 급성 폐질환 또는 심질환이 있을 경우의 흉부 X-ray 검사를 권고했다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
하지만 이번 가이드라인에서는 검사보다는 정맥내 rtPA 투여가 우선돼야 한다고 제시했다. 급성 허혈성 뇌졸중 환자에게 심전도, 기저 트로포닌 평가는 여전히 권고되고 있지만, rtPA를 지연시키지 않는다는 조건이 추가됐다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
흉부 X-ray 검사 권고사항은 급성 폐·심장질환이 없는 경우의 배제 여부는 명확하지 않다는 내용을 변경됐고, 검사를 시행할 경우 정맥혈전용해술을 지연시켜서는 안된다는 내용이 전제됐다(Class Ⅱb, 근거수준 B).
이외 혈액검사, 응고검사, 생화학적 검사에서도 rtPA가 우선하지만, 혈당검사는 rtPA 투여 전에 반드시 시행하도록 했다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
정맥내 rtPA 투여 시간 내용 수정 포함
정맥혈전용해술에서는 2007년 가이드라인에서 제시한 정맥내 rtPA(0.9 mg/kg, 최대 90 mg/kg) 투여시간을 뇌졸중 발생 후 3시간으로 권고사항은 유지하는 한편, 2009년 정맥내 rtPA 자문위원회에서 제시한 3~4.5시간에 대한 내용을 수정해 포함시켰다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
환자군은 3시간 이내에 치료받은 환자들과 비슷하지만, INR에 상관없이 항응고제를 복용하고 있는 환자, 80세 이상의 고령, NIHSS 25점 초과, 영상의학적으로 뇌내 동맥 3분의 1 이상 허혈성 손상이 있는 환자, 뇌졸중이나 당뇨병 병력이 있는 환자는 예외로 했다.
rtPA 외 정맥투여 테넥테플라제(tenecteplase), 레테플라제(reteplase), 데스모테플라제(desmoteplase), 유로키나아제(urokinase) 등 섬유소용해제와 정맥투여용 엔크로드(ancrod)에 대해서는 기존 Class Ⅲ, 근거수준 C에서 Class Ⅱb, 근거수준 B로 높여 임상시험에서만 활용할 수 있다는 내용을 강조했다.
항혈소판제 근거 불충분으로 권고 제한
항혈소판제 부분에서는 사용이 권고되지 않았던 내용들에 무게가 더해졌다. 클로피도그렐, 정맥투여용 글리코프로틴 Ⅱb/Ⅲa 수용체 억제제는 여전히 급성 허혈성 뇌졸중 치료에 사용하는 것에 대해서는 근거가 명확하지 않다고 정리됐다.
클로피도그렐은 권고등급 및 근거수준은 기존 Class Ⅲ, 근거수준 A에서 상향조정됐고(Class Ⅱb, 근거수준 C), 정맥투여용 글리코프로틴 Ⅱb/Ⅲa 수용체 억제제는 기존 수준으로 유지됐다(class Ⅲ, 근거수준 C). 여기에 응급투여 효용성에 대해서는 연구가 필요하다는 내용이 추가됐다.
정맥내 섬유소용해제 투여 후 24시간 안에 아스피린 등 다른 항혈소판제를 투여하지 않는다는 부분에는 전문가들의 합의가 모였다(Class Ⅲ, 근거수준 C).
혈관중재술에서는 우선 정맥내 rtPA를 투여받지 못하는 이들 중 6시간 이내 중간 뇌동맥 폐색으로 주요 허혈성 뇌졸중이 발생한 환자에게 동맥내 섬유소용해제가 혜택이 있을 수 있다는 내용을 권고했다(Class Ⅰ, 근거수준 B). 단 동맥내투여 rtPA의 적정용량에 대한 근거는 없고 FDA로부터 승인받은 약물도 없다.
한편 메르시(Merci), 페눔브라(Penumbra), 솔리테르(Solitaire FR), 트레보(Trevo) 등 혈전제거술 관련 기기들은 가이드라인에서 단독 재관류술과 섬유소용해제와의 병용효과를 입증받았다(Class Ⅱa, 근거수준 B).
"지침보다 의사가 환자 여러 측면 고려해 판단을"
- 홍 근 식 대한뇌졸중학회 홍보이사
일산백병원 신경과 홍근식 교수(대한뇌졸중학회 홍보이사)는 "이번 AHA·ASA 가이드라인에서 가장 눈에 띄는 변화는 정맥혈전용해술에서 "60분 이내 병원도착, 60분 이내 치료 시작"으로 명확한 시간을 제시한 부분이다"고 말했다.
홍 교수는 "미국에서는 2009년 "Get With The Guideline" 캠페인으로 60분 이내 치료를 시작하는 비율이 높아졌지만, 2009년 29.1%로 나타나 추가적인 향상이 필요한 상황이다"고 배경을 설명했다.
대한뇌졸중학회도 지난해 12월 대한뇌졸중학회지에 "혈전용해술 부분개정 진료지침"을 발표, "정맥내 rtPA 치료는 조기에 투여될수록 환자의 예후가 좋아지므로, 적응증과 금기증을 확인한 후 가능한 신속히 시작하도록 한다(근거수준 Ia, 권고수준 A)."고 권고하고 있다.
항응고제 권고사항에 대해서는 "우리나라 진료지침에서도 초급성기에는 사용하지 않도록 하고 있다"고 말했다. 진료지침에서는 기본적으로 혈전용해술을 받지 못하는 경우에 사용하도록 하고 있다.
단 "혈전용해술 치료를 받지 못하고 아스피린을 투여하고 있지만 뇌졸중 증상이 진행하는 경우, 항혈소판제보다 더 강력한 항응고제의 사용여부에 대해서는 진료지침보다는 담당의사가 환자의 여러 측면을 고려해 판단할 수 있다고 생각한다"고 부연했다.
많은 부분이 추가 및 개정이 된 혈관중재술은 최근 임상에서 활용도가 높아지고 있는 치료전략이라고 말했다. 정맥혈전용해술의 효과가 있지만 큰 혈관이 막힌 환자에서는 그 효과가 상당히 제한적이기 때문이다.
홍 교수는 "혈관중재술을 통한 혈전제거술(thromboectomy)이 혈관재개통률도 높고, 빠른 시간내에 재개통 시킬 수 있어서 이를 진료지침에 반영한 것"이라며, "우리나라 개정 진료지침에도 비슷하게 추가돼 있다"고 말했다.
이와 함께 "최근 스텐트를 이용한 혈전제거술이 전세계 전문가들로부터 좋은 평가를 받아왔고, 지난해 Lancet에 메르시와 스텐트 혈전제거술 기구(솔리테르, 트레보)의 효과를 비교한 SWIFT, TREVO 연구에서 스텐트 혈전제거술이 우수한 것으로 나타나 FDA 승인으로 이어졌다"고 부연했다.
한편 뇌졸중 진료질 평가에 대해서는 "미국과 우리나라의 평가항목은 거의 비슷하고, 국내 병원들의 평가 결과는 상당히 우수한 편이다"고 말했다.
단 "현재 대한뇌졸중학회에서 뇌졸중집중치료실에 대한 인증은 진행하고 있지만, 뇌졸중센터 인증은 없는 상태로, 누가, 어떤 요소들을 평가할 것인지에 대해서는 논의가 필요하다"고 정리했다.
그외 개정된 권고사항
▲뇌 및 혈관 영상을 통한 조기진단 / 2009년 imaging scientific statement 업데이트
- 비조영 CT나 MRI는 정맥투여 rtPA 시행 이전에 시행해 뇌내출혈을 배제하고, 허혈에 대한 CT 저밀도나 MRI 고강도 여부를 판별하기 위해 시행한다(Class Ⅰ, 근거수준 A)
- CT에 조기 허혈 변화가 있을 경우 정맥투여 섬유소용해 치료를 권고한다(Class Ⅰ, 근거수준 A).
- 비침습적 두개내 혈관 연구에서는 급성 뇌졸중 환자의 초기 영상의학적 평가에서 정맥투여 rtPA를 지연시키지 않는 한도 내에서 동맥 내 섬유소용해 치료나 혈전제거술을 권고하고 있다(Class Ⅰ, 근거수준 A).
- 정맥 섬유소용해제 투여가 필요한 환자들은 응급실에 도착한지 45분 안에 뇌CT 또는 MRI 전문가에 의한 뇌영상 검사를 받아야 한다(Class Ⅰ, 근거수준 C).
- 경색의 중심과 그림자를 판별할 수 있는 CT, MRI, 확산영상의학 검사는 정맥투여 섬유소용해제 투여시간이 지난 급성 재관류 치료를 받아야할 환자를 선별할 때 고려할 수 있다. 이는 진단, 질환의 기전, 허혈성 뇌졸중의 중증도, 임상결정 등에 대한 추가적인 정보를 제공해줄 수 있다(Class Ⅱb, 근거수준 B).
- 비조영 CT에서의 명백한 저밀도는 섬유소용해로 인한 출혈 위험도를 높일 수 있고, 치료결정에서 반드시 고려해야하는 사항이다. 중대뇌동맥의 3분의 1 이상에서 명백한 저밀도가 나타났다면, 정맥투여 rtPA를 즉시 중단해야 한다(Class Ⅲ, 근거수준 A).
뇌내 허혈증상이 사라졌을 때
- 두개내 혈관에 대한 CT, MRI 조영술 등 비침습적 검사를 통해 두개내 협착증이나 폐색을 배제하기 위해 권장한다(Class Ⅰ, 근거수준 A). 이와 함께 두개내 협착증 및 폐색의 관리가 바뀌게되면 이에 대한 정보를 알아야 한다. 두개내 협착증 여부와 정도를 진단하기 위해서는 비침습적 방법으로 검색된 비정상적인 부위를 확인하기 위해 카테터 조영술 시행이 필요하다.
- 일과성 허혈 신경학적 증상이 있는 환자들은 증상이 나타난지 24시간 이내에 신경영상 검사를 시행한다. MRI가 뇌의 움직임을 진단하기에 적당하지만, MRI를 사용할 수 없다면 두부 CT를 사용한다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
▲급성 합병증의 일반적인 관리와 치료
- 심장관찰은 심장세동, 응급 심장중재술이 필요할 수도 있는 잠재적인 중증 부정맥을 관찰하기 위해 권고한다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
- 보조산소 공급은 산소포화도 94% 이상으로 유지해야 한다(Class Ⅰ, 근거수준 C).
- 섬유소용해제를 투여받지 않은 환자 중 혈압이 높은 이들은 뇌졸중 발생 24시간 안에 혈압을 15% 낮춰야 한다. 치료를 반드시 해야하는 혈압수치는 알려져 있지 않지만, 수축기혈압 220 mmHg, 이완기혈압 120 mmHg 초과일 경우 약물을 투여하는 것에 대해서는 합의가 이뤄져 있다(Class Ⅰ, 근거수준 C).
- 저혈량증은 정맥투여 식염수로 바로잡아야 하고, 부정맥도 반드시 개선해야 한다(Class Ⅰ, 근거수준 C).
- 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 저혈당혈증(혈당 60 mg/dL 미만)은 정상수치로 개선시켜야 한다(Class Ⅰ, 근거수준 C).
- 하나의 임상시험에서는 뇌졸중 발생 후 24시간 내의 항고혈압 치료가 비교적 안전하다는 근거를 제시한 바 있다. 항고혈압제의 재투여는 이전 고혈압이 있던 환자들 중 신경학적으로 안정돼 있고 약물에 금기사항이 없는 이들에게 최초 24시간이 지난 후 시행할 수 있다(class Ⅱa, 근거수준 B).
- 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 혈압 강하약물 선택에 대해 활용할 수 있는 근거는 없다(Class Ⅱa, 근거수준 C).
- 근거들은 뇌졸중 후 24시간 동안 지속적으로 고혈당혈증이 있을 경우에는 정상 수치의 혈당일 때부다 예후가 나쁘다는 결과를 보여주고 있다. 이에 고혈당혈증이 있을 경우 혈당범위 140~180 mg/dL로 조절하되, 반대로 치료를 통한 저혈당혈증을 조심해야 한다(Class Ⅱa, 근거수준 C).
- 재관류술을 받지 않은 환자들의 고혈압 관리는 여전히 미답의 영역이다. 아직 이에 대한 근거들은 명확하지 않다. 많은 환자들이 뇌졸중 발생 24시간 동안 혈압이 떨어진다. 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 고혈압 치료의 혜택은 명확하지 않다(Class Ⅱb, 근거수준 C). 악성 고혈압이나 혈압에 대하 공격적인 치료가 필요한 환자들은 치료받아야 한다.
▲체액 보충, 혈관확장제, 고혈압의 유발
- 신경학적 후유증에 의한 전신성 저혈압을 제외하고, 의사는 환자들의 뇌혈류 개선을 위해 혈관수축제를 처방해야 한다. 약물 유발성 고혈압이 발생한 경우 지속적으로 관찰해야 한다(Class Ⅰ,근거수준 C).
- 급성 허혈성 노졸중 환자에서 약물 유발성 고혈압의 유용성에 대해서는 근거가 명확하지 않다(Class Ⅱb, 근거수준 B). 유발성 고혈압은 임상시험에서만 적용해야 한다.
- 체액 보충에 의한 혈액 희석은 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 치료에서 권고되지 않는다(Class Ⅲ, 근거수준 A).
▲신경보호 제제
- 허혈성 뇌졸중 환자에 대한 저체온증 활용에 대한 근거는 아직 부족하고 추가적인 임상시험들이 권고된다(class Ⅱb, 근거수준 B).
- 현재 신경보호 제제 중 허혈성 뇌졸중 후 예후개선 효과를 보여준 약물은 없다. 이에 다른 신경보호 제제는 권고되지 않는다(Class Ⅲ, 근거수준 A).
▲입원 치료 및 퇴원 후 치료
- 폐렴이나 요로감염이 의심되는 환자들은 적절한 항생제 치료를 받아야 한다(Class Ⅰ, 근거수준 A).
- 단단한 음식이나 액체를 섭취하지 못하는 환자들은 비위강, 비공장관, 비장관을 통해 영양과 수분을 유지시켜 줘야 한다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
- 심부정맥 혈전증의 예방을 위한 항응고제를 투여하지 못하는 이들에게 아스피린은 투여할 수 있다(Class Ⅱa, 근거수준 A).
- 뇌졸중 발생 2~3주 후 식사를 하지 못하는 환자들에게는 비위강 섭취가 비장관 섭취보다 권고된다(Class Ⅱa, 근거수준 B).
- 항응고제를 투여할 수 없는 환자에게 간헐적인 외부적 압박기기의 사용은 고려될 수 있다(Class Ⅱa, 근거수준 B).
- 정기적인 영양 보조제의 투여는 효과를 보여주지 못했다(Class Ⅲ, 근거수준 B).
- 정기적인 예방적 항생제의 처방은 효과를 보여주지 못했다(Class Ⅲ, 근거수준 B).
▲급성 신경학적 합병증 치료
- 주요 경색이 있는 환자들은 뇌부종이나 두개내 압력이 높아질 위험도가 높다. 부종의 위험도를 감소시키기 위해 뇌졸중 발생 후 지속적으로 관찰해야 한다(Class Ⅰ, 근거수준 A). 악성 뇌부종 위험도가 있는 환자들은 신경외과 전문의에게로의 조기 이송을 고려해야 한다.
- 점거성 소뇌경색의 감압 수술은 뇌탈출증과 뇌간압박을 예방하고 치료하는데 효과적이다(Class Ⅰ, 근거수준 B).
- 대뇌반구의 악성 부종에 대한 감압수술은 효과적이고 잠재적인 구조 효과도 기대할 수 있다(Class Ⅰ,근거수준 B). 환자의 나이와 환자 및 가족의 예후상태에 대한 평가는 수술에 관련된 결정에 영향을 미칠 수 있다.
- 뇌실 배액술은 허혈성 뇌졸중 재발로이어질 수 있는 급성 수두증 환자에게 효과적이다(Class Ⅰ, 근거수준 C).
- 대규모 뇌경색 후 악화돼 가는 악성 뇌부종 환자의 치료에 공격적인 의료적 평가가 권고되고 있지만, 이의 유용성에 대해서는 근거가 잘 구축돼 있지않다(Class Ⅱb, 근거수준 C).
임세형 기자
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