심평원, 안과용제·설단소증수술 등 7개 항목 심의사례 공개
31일 건강보험심사평가원은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 7항목 19사례에 대해 청구 및 진료내역을 공개, 망막질환에서의 병용투여 시 한개 약제에 대해서만 보험적용이 된다고 밝혔다.
최근 당뇨병성 망막병증, 망막혈관 폐쇄 등 망막질환 상병에 대해 망막의 변성·순환장애·혈관폐색증 등에 허가를 받은 안과용제와 타겐에프연질캡슐, 엔테론정, 아주베셀듀에프 연질캡슐 등 기타 순환기용약을 2~3종 병용 투여하는 경향이 나타나고 있다.
이에 대한 심평위에서 인정여부를 심의한 결과, "비슷한 효능의 약제를 2종 이상 병용 투여하는 것에 대한 효과가 객관적으로 입증되지 않아 1종 투여를 원칙으로 해야 한다"고 밝혔다.
심사는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거한 것으로, 이에 따르면 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 비용효과적인 방법으로 행해져야 한다고 명시돼 있다.
즉 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용 처방ㆍ투여하려면, 1품목의 처방ㆍ투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 사례에만 한정하는 것이다.
따라서 안과용제와 순환기용약을 병용 투여하면 하나의 약제는 보험급여에서 삭감당한다.
더불어 신생아 또는 영아에서 주로 발병하는 설유착증 상병에 대한 설단소증 수술의 의학적 타당성 및 인정여부도 공개됐다.
설소대가 심하게 짧거나 설강직 증상이 관찰되는 설유착증 상병에 대해 주로 신생아 또는 1세 미만 영아에서 설단소증수술을 실시한다.
이때 설소대 단축으로 인한 연하과정 지장, 발음장애, 치아 부정교합 등이 있는 경우에만, 수유능력의 향상, 혀 운동성 향상, 조음 정확도 증가를 목적으로 시행해야 한다.
만약 별다른 증상이 없거나 수유장애 등에 대한 원인이 설유착증이 아닐 경우에는 해당 수술이 급여로 인정되지 않는다.
이같은 건보 요양급여 규칙에 따라 설단소증수술 8사례 중 설유착증에 따른 모유수유 곤란, 언어장애 등의 증상이 확인된 2건만 급여로 인정됐고, 원이이 명확하지 않거나 진료기록부상 증상 기재가 없는 6건은 삭감 처리됐다.
심평위 관계자는 "급여로 인정된 2건의 해당 요양기관에 추후 청구분부터는 반드시 설유착 정도를 확인할 수 있는 사진 등 객관적인 자료를 첨부하도록 지도했다"고 밝혔다.
한편 이번에 심사, 공개되는 7항목 19사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 요양기관업무포털 > 심사정보 > 정보방 > 심사사례에서 조회할 수 있다.
공개되는 사례는 망막병증 등에 안과용제와 기타 순환기용약 2종 이상 투여, 설유착증에 시행한 설단소증 수술 이외에도 ▲흉수, 복수 등 체액 및 혈액으로 시행한 종양표지자 검사 ▲내시경적 상부소화관 종양수술-점막하 박리 절제술 ▲만성 특발성 혈소판감소성 자반 상병에 장기 투여한 human imunoglobulin-G 주사제 등이 있다.
서민지 기자
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