병기ⅢA 땐 종격동 검사로 예후 측정
폐암은 전세계적으로 가장 많은 사망률을 차지하고 우리나라에서도 위암에 이어 가장 높은 사망률을 나타내며 최근 들어 점점 증가 추세에 있다.
그러나 현재 폐암 환자의 5년 생존율은 14%에 불과하다.
전체 폐암의 80%를 차지하는 비소세포 폐암의 경우 근치적 절제술이 최선의 치료방침임에는 이론의 여지가 없다.
그러나 기존의 연구 보고들은 그 대상 환자가 매우 이질적인 경우가 많고 치료 방법 역시 보고자마다 다양하여 그 치료 성적을 직접 비교 평가하기에는 어려움이 있어 왔다.
그러나 예후 인자 및 병기 분류법의 발전과 더불어 국소 치료법인 수술이나 방사선요법의 기술적인 발전도 눈부시게 이루어지고 있다.
즉 수술 전후의 합병증을 최소화하기 위한 각종 평가 방침이나 보조요법의 발달, 수술기법의 다양화로 인한 수술 적응증의 확대, 방사선 치료기법의 다양화(예;변형분할기법, 3차원 입체조형치료술) 등 국소 치료법의 치료성적을 향상시키기 위한 꾸준한 노력이 이루어지고 있다.
또한 국소요법과 더불어 항암화학요법의 병용 시행(예;신보조 화학요법, 보조화학요법, 항암화학-방사선 동시병용요법)으로 일부 환자군에서 치료성적의 향상이 보고되고 있다.
그러나 폐암의 치료성적은 다방면에 걸친 발전에도 불구하고 여전히 불만족스러운 실정이나, 최근 그 생물학적 성상의 규명과 관련 분야의 발전은 본 질환의 치료, 예방, 조기진단 등의 제 분야에 걸친 많은 새로운 진전을 가능하게 함으로써 머지 않은 장래에 획기적인 전환기를 맞을 수 있을 것으로 기대된다.
폐암의 병기판정
1. 비소세포 폐암의 병기판정
1997년 비소세포 폐암병기의 국제 분류체계를 수정하였다. 이는 TNM 병기에 따른 예후의 차이를 반영하여 재분류한 것으로서, 임상적 병기에 따른 5년 생존율은 IA 61%, IB 38%, IIA 34%, IIB 24%, IIIA 13%, IIIB 5%, IV 1%이고, 수술-병리학적 병기에 따라서는 IA 67%, IB 57%, IIA 55%, IIB 39%, IIIA 23%의 5년 생존율을 보인다.
2. 소세포폐암의 병기결정
소세포암은 제한(limited) 병기와 진행(extensive)병기로 분류한다.
제한병기는 소세포 폐암의 약 30%를 차지하며, 폐암이 일측의 흉곽과 국소 림프절에 국한된 경우로서 종격동 림프절과 반대편 폐문부 림프절 및 동측의 쇄골상 림프절까지 포함한다.
진행병기는 소세포 폐암의 약 70%를 차지하며, 상기 제한병기의 경계를 벗어난 경우가 된다.
제한병기 설정의 의의는 폐암병소가 흉부 방사선 치료의 port내에 들어가는지에 주안을 둔다고 할 수 있다.
폐암의 치료
1. 병기 I(IA; T1N0M0, IB;T2N0M0)
병기 I을 암종의 크기 3㎝를 기준으로 IA와 IB로 나누었고, 생존율을 높이기 위한 시도로 IB에 대해서는 protocol study로 수술후 항암치료가 시도되고 있다.
1995년 뉴욕 MSKCC의 마티니 등의 보고에서 598명의 병기 I 환자의 5년 생존율은 75%였고, 10년 생존율은 67%였다.
우리나라의 결과도 최근 두 곳에서 발표되었는데 5년 생존율이 각각 64.1%와 58.9%였다.
삼성서울병원에서는 1995년 1월에서 1998년 12월 사이에 182명의 환자를 병기 I 폐암으로 수술을 하였는데, 환자의 5년 생존율은 82.3%였으며 이중 37명(27.3%)의 환자는 재발하였다.
2. 병기 II(IIA; T1N1M0, IIB;T2N1M0, T3N0M0)
1992년 MSKCC의 Martini 등이 보고한 병기 II 환자 214명에 대한 분석과, 1986년 MD Anderson 암센터의 Mountain 등이 분석한 결과를 보면 병기 II에서 수술후 5년 생존율은 40%정도로 예상할 수 있는데, 일부의 환자에게 보조요법을 실시하였던 것을 감안할 때 만족할 만한 결과라고 볼 수 없다.
특히 수술후 약 60%의 환자가 재발하고 이 중 대부분이 원격전이된 것을 생각하면 좀더 효과적인 보조요법을 찾아낼 필요가 있다.
삼성서울병원에서 수술을 시행한 121명의 병기 II 폐암 환자의 생존율은 4년 생존율이42.37%(미발표 자료)였는데 이는 Martini(1992)나 Shah(1996)의 결과와 비슷함을 알 수 있다.
병기 II에 새로 편입된 T3N0M0의 대부분은 종양이 흉벽을 침범한 경우인데, 이러한 경우 과감한 절제술 및 흉벽 복원술을 실시하여 환자에게 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
3. 병기 IIIA(T3N1M0, T1-3N2M0)
병기 IIIA는 종양이 주위조직으로 침범했거나, N2 림프절에 암이 전이된 경우에 해당되는데 이 병기의 치료법은 아직 정해진 바 없고 병원마다 치료법의 차이를 보이고 있다.
우리나라에서는 1993년에서 1996년 사이에 몇 군데 병원에서 수술후 결과를 5년 생존율 30% 전후로 발표하였는데 충분한 수의 환자를 확보하지 못하여 좀더 많은 자료의 추가가 필요할 것으로 생각된다.
삼성성울병원에서 수술받은 58명의 3년 생존율은 43.89%(미발표)였는데 이 또한 향후 좀 더 오랜 추적기간이 필요할 것으로 생각된다.
일반적으로 N2 림프절 양성인 병기 IIIA의 생존율은 매우 나쁜 것으로 되어 있으나, 1983년의 Martini 등은 N2 림프절 양성이 수술후 발견된 경우에는 3년 생존율을 50%정도로 기대 할 수 있다고 하였다.
요즘은 종격동 검사를 포함한 수술전 검사에 의해 임상병기 IIIA로 판단되는 경우 수술전 화학요법 또는 항암요법+방사선요법을 실시한 후 수술을 실시하는 추세이다.
4. 절제불가능한 비소세포 폐암에 대한 치료
IIIB 병기의 환자중 수행능력이 비교적 좋은 상태인 경우는 항암요법+방사선요법으로 치료한다.
IV 병기의 환자의 경우 보존적인 치료나 혹은 기관지 폐색, 골통증, 중추신경계 증상의 완화를 위한 방사선요법이나 항암요법을 실시한다.
수행능력이 좋고 6개월동안 체중이 5% 이하로 감소된 환자들의 경우 항암요법에 비교적 잘 반응한다.
내과적인 문제로 인해 수술을 할 수 없는 I, II, III 병기의 환자들은 항암요법에 견딜 수 없는 상태라면 방사선치료를 고려해야 한다.
5. 비디오 흉강경수술(VATS; video-assisted thoracoscopy)
비디오 흉강경으로 폐암 환자를 수술하는 경우 환자를 잘 선별하고 외과의가 충분한 기술을 갖고 있는 경우에는 폐암이 폐의 말초부위에 있고 폐의 틈새(fissure)가 잘 발달되어 있는 일부 환자에 대해서만 비디오 흉강경을 이용한 폐암 절제술을 시행하는 것이 원칙이다.
6. 분자생물학적 치료의 가능성
기존항암제 혹은 방사선치료에 대한 치료 실패의 중요 요인의 하나인 종양 저산소증을극복하고자 하는 노력의 일환으로 hypoxic cell sensitizer의 개발, 또한 최근 전세계적으로 관심의 대상이 되고 있는 혈관생성차단제를 비롯하여 기질분해효소저해제, 신호전달차단제, 각종 성장인자에 대한 단클론항체, p53 종양억제유전자를 이용한 유전자요법 등과 같은 각종 분자생물학적 목표물을 대상으로 하는 새로운 여러 시도가 활발히 이루어지고 있어 부작용의 감소와 더불어 치료성적의 향상에 커다란 기여를 할 것으로 기대된다.
결 론
폐암도 초기에 발견하여 수술하면 비교적 좋은 치료 결과를 얻을 수 있고, 수술 결과는 국내나 국외의 결과가 큰 차이가 없으므로 병기 I 이나 II 인 경우 적극적인 수술을 실시해야 하겠고, 병기 IIIA 중 N2(+)인 경우 수술전 검사에서 림프절에 암세포가 전이된 경우에는 암을 절제하더라도 예후가 불량하므로 종격동 검사 등을 실시하여 의미 없는 수술이 되지 않도록 노력하여야 하겠으며, 병기 III 이상인 경우에는 항암요법이나 방사선치료를 병행하여 치료의 효율을 높이도록 노력하여야 하겠다.